Комбинация кетамина и пропофола в сравнении с пропофолом для седации в отделении неотложной помощи: проспективное рандомизированное исследование

Процедурная седация (PS) распространена в отделении неотложной помощи (ED) для болезненных или вызывающих беспокойство процедур. В нашем отделении неотложной помощи эти процедуры обычно включают лечение и вправление переломов и вывихов, разрез и дренирование абсцесса, люмбальную пункцию, обширную обработку раны, дилатацию и кюретаж, установку плевральной дренажной трубки и кардиоверсию. Обычно седативно-снотворное средство комбинируют с анальгетиком, чтобы обеспечить этот седативный эффект. Идеальные агенты для использования остаются неясными. Среда отделения неотложной помощи существенно отличается от операционной или многих амбулаторных отделений, и литература по этим областям имеет ограниченное применение.

Во многих случаях неотложной помощи, в том числе и у нас, пропофол в сочетании с наркотиками короткого или длительного действия стал очень широко использоваться. Пропофол имеет много преимуществ, включая быстрое начало действия, быстрое выздоровление, сильные седативные и амнестические свойства, а также эйфорический эффект. Однако, как и многие седативно-снотворные средства, он обладает выраженными респираторными депрессивными свойствами, оказывает кардиодепрессивное и сосудорасширяющее действие, что может привести к гипотензии. Эти эффекты могут усиливаться при одновременном приеме наркотиков, поскольку опиоидные агонисты обладают сходными свойствами.2

Литература по неотложной помощи, посвященная осложнениям, связанным с седативным действием пропофола, разнится из-за существенных различий в скорости введения препарата, типе применяемого анальгетика, определениях осложнений, объеме проводимой преоксигенации и разнообразном опыте медицинских работников. . В большинстве литературных источников предполагается, что общая частота субклинической депрессии дыхания, измеряемая такими показателями, как изменения СО2 в конце выдоха, составляет примерно 30–40% пациентов1–3. Клиническая значимость этих изменений неясна. Клиническое угнетение дыхания, измеряемое гипоксемией, потребностью в вербальной или тактильной стимуляции, вентиляцией с помощью мешкового клапана и маской (BVM) и позиционированием дыхательных путей, отмечается у 1–25% пациентов, при этом потребность в BVM варьируется от 0 до 4,6% пациентов1. -6. Примечательно, что одно исследование, в котором использовалась медленная скорость инфузии и только наркотики длительного действия, вводимые более чем за 20 минут до начала седации, проспективно продемонстрировало лишь 0,88% уровень гипоксемии и 0% уровень МБМ при сохранении аналогичного уровня. общая средняя доза, удовлетворенность пациентов и успешный результат6. Однако это не было воспроизведено, и данные других исследований ЭД, по-видимому, предполагают частоту клинического угнетения дыхания 10-12% при использовании BVM в среднем 4%1-6. Единственный четкий вывод, который можно сделать из медицинской литературы в этом отношении, заключается в том, что может возникнуть некоторое угнетение дыхания и потребность в обеспечении проходимости дыхательных путей, но частота, вероятно, сильно зависит от точных протоколов и определений, что затрудняет сравнение между центрами и исследованиями.

Из-за интереса к разработке эффективных схем седации, которые могли бы смягчить некоторые осложнения схем пропофола и наркотических средств (далее именуемых седацией пропофола), была описана методика комбинирования пропофола и кетамина для использования в отделении неотложной помощи. Эта комбинация долгое время использовалась в некоторых условиях 7-10, и ее использование в неотложной помощи было описано 9,12,13. Кетамин является диссоциативным снотворным средством, которое действует путем связывания рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), блокируя их возбуждающую функцию. Обладает обезболивающим, амнестическим и диссоциативным эффектами 9-12. Он обладает полезными свойствами, поддерживая дыхательную активность, поддерживая мышечный контроль над дыхательными путями, в то же время обеспечивая облегчение боли и диссоциацию. Его использование в качестве единственного средства для седации при ЭД у взрослых было ограничено опасениями по поводу дисфории при применении анестетиков, а также тошноты и рвоты после седации. Это также может вызвать тахикардию и гипертонию. Однако интуитивное компенсирование несколько противоположных побочных эффектов пропофола и кетамина вызвало значительный интерес к схемам седации, использующим оба агента. (т. е. пропофол снижает частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), дыхательную активность и поддержание проходимости дыхательных путей, вызывает эйфорию и является противорвотным средством. Кетамин увеличивает ЧСС, АД и увеличивает или поддерживает дыхательный драйв и поддержание проходимости дыхательных путей, но вызывает дисфорию и может вызывать тошноту.) В 2007 году было опубликовано исследование неотложной помощи, описывающее использование фиксированной дозы смеси 1:1 пропофола и кетамина (также называемой «кетофол») в одном шприце, что позволяет легко титровать дозу 12. Это исследование показало высокую степень удовлетворенности пациентов и врачей (в среднем 10 баллов по шкале от 1 до 10), высокие показатели успешности процедур и чрезвычайно низкий уровень осложнений (2,5% уровень гипоксемии, 0,9% уровень вентиляции с использованием МБМ)12. В другом исследовании у детей с другими параметрами дозирования недавно была обнаружена такая же низкая частота МБМ (0%), но более высокая частота угнетения дыхания (15%)13. Интересно, что в этом исследовании использовалось более низкое количество кетамина и более высокая доза пропофола, что, возможно, способствовало увеличению частоты угнетения дыхания. Ретроспективные данные нашего использования кетамина и пропофола в фиксированной дозе 1:1 демонстрируют аналогичный профиль безопасности: у 7% пациентов наблюдается некоторое угнетение дыхания или требуется восстановление проходимости дыхательных путей, а абсолютная частота составляет 2%, требующих BVM. Мы обычно используем эту комбинацию в нашем ED с 2007 года.

В настоящее время в нашем отделении неотложной помощи по-разному используется как седация пропофолом, так и седация кетамином плюс пропофол, в основном в зависимости от предпочтений врача. Поскольку в литературе сообщается о значительной вариабельности частоты осложнений двух схем, нельзя сделать однозначный вывод об относительной эквивалентности или превосходстве одной схемы по сравнению с другой. Предпочтения лечащего врача в настоящее время диктуют выбор агента для наших пациентов, а не какие-либо надежные доказательства, которыми мы руководствуемся при выборе. Кроме того, нет данных для измерения относительной удовлетворенности пациентов и легкости использования любой из этих схем, важных факторов при выборе седативных средств.

Мы планируем провести проспективное рандомизированное исследование эквивалентности фиксированного соотношения 1:1 кетамина и пропофола по сравнению с седацией только пропофолом. Мы будем измерять субклиническую и клиническую дыхательную недостаточность, потребность в активном обеспечении проходимости дыхательных путей, неприятные осложнения, такие как тошнота и рвота после седации, дисфория и эмерджентные реакции, удовлетворенность пациента и врача, а также боль после процедуры и после нее.