Combinación de ketamina y propofol frente a propofol para la sedación en el servicio de urgencias: un ensayo prospectivo aleatorizado

La sedación para procedimientos (PS) es común en el departamento de emergencias (ED) para procedimientos dolorosos o que producen ansiedad. En nuestro servicio de urgencias, estos procedimientos comúnmente incluyen manejo y reducción de fracturas y dislocaciones, incisión y drenaje de abscesos, punción lumbar, desbridamiento extenso de heridas, dilatación y curetaje, colocación de tubos torácicos y cardioversión. Generalmente, un agente sedante-hipnótico se combina con un analgésico para proporcionar esta sedación. Los agentes ideales para utilizar siguen sin estar claros. El entorno de la sala de urgencias es sustancialmente diferente del quirófano o de muchas áreas ambulatorias y la literatura de estas áreas tiene una aplicabilidad limitada.

En muchos servicios de urgencias, incluido el nuestro, el propofol combinado con un narcótico de acción corta o de acción prolongada se ha vuelto muy común. El propofol tiene muchas ventajas que incluyen un inicio rápido, una recuperación rápida, fuertes propiedades sedantes y amnésicas y efectos eufóricos. Sin embargo, como muchos sedantes-hipnóticos, posee fuertes propiedades depresoras respiratorias y tiene efectos cardiodepresores y vasodilatadores que pueden provocar hipotensión. Estos efectos pueden verse potenciados por la administración concomitante de narcóticos ya que los agonistas opioides poseen propiedades similares.2

La literatura de urgencias sobre complicaciones asociadas con la sedación con propofol es variable, secundaria a diferencias significativas en la rapidez de administración del medicamento, el tipo de analgésico proporcionado, las definiciones de complicaciones, la cantidad de preoxigenación proporcionada y la variabilidad en la experiencia de los proveedores médicos. . La mayor parte de la literatura sugiere que la tasa general de depresión respiratoria subclínica, medida por indicadores como los cambios de CO2 al final de la espiración, es de aproximadamente el 30-40% de los pacientes1-3. La importancia clínica de estos cambios no está clara. La depresión respiratoria clínica, medida por la hipoxemia, la necesidad de estimulación verbal o táctil, la ventilación con mascarilla con válvula de bolsa (BVM) y el posicionamiento de las vías respiratorias, se informa en el 1-25 % de los pacientes, con una necesidad de BVM que oscila entre el 0 y el 4,6 % de los pacientes1 -6. Cabe señalar que un estudio, que utilizó una tasa de infusión lenta y solo narcóticos de acción prolongada administrados más de 20 minutos antes del inicio de la sedación, demostró de manera prospectiva solo una tasa de hipoxemia del 0,88 % y una tasa de BVM del 0 % mientras mantenía una tasa similar. dosis promedio total, satisfacción del paciente y resultado exitoso6. Sin embargo, esto no se ha replicado, y los datos de otros estudios de urgencias parecen sugerir tasas de depresión respiratoria clínica del 10 al 12 % con el uso de BVM en un promedio del 4 %1-6. La única conclusión clara que se puede extraer de la literatura médica a este respecto es que puede ocurrir cierta depresión respiratoria y la necesidad de un manejo de las vías respiratorias, pero es probable que la tasa dependa en gran medida de protocolos y definiciones exactos, lo que dificulta la comparación entre centros y estudios.

Debido al interés en desarrollar regímenes de sedación efectivos que podrían mitigar algunas de las complicaciones de los regímenes de propofol más narcóticos (de ahora en adelante denominada sedación con propofol), se ha descrito una técnica de combinación de propofol y ketamina para uso en la sala de urgencias. Esta combinación es antigua en algunos entornos 7-10 y se ha descrito su uso en el servicio de urgencias 9,12,13. La ketamina es un hipnótico disociativo que actúa uniéndose a los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), bloqueando su función excitadora. Tiene efectos analgésicos, amnésticos y disociativos 9-12. Tiene las propiedades beneficiosas de mantener el impulso respiratorio, mantener el control de las vías respiratorias musculares y al mismo tiempo proporcionar alivio del dolor y disociación. Su uso como agente único para la sedación en el servicio de urgencias en adultos se ha visto limitado por la preocupación por la disforia a las dosis anestésicas, así como por las náuseas y los vómitos posteriores a la sedación. También puede causar taquicardia e hipertensión. Sin embargo, la compensación intuitiva de los efectos secundarios algo opuestos del propofol y la ketamina ha creado un interés significativo en los regímenes de sedación que utilizan ambos agentes. (es decir, el propofol disminuye la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial (PA), el impulso respiratorio y el mantenimiento de las vías respiratorias, es eufórico y es un antiemético. La ketamina aumenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial y aumenta o mantiene el impulso respiratorio y el mantenimiento de las vías respiratorias, pero es disfórico y puede causar náuseas). En 2007 se publicó un estudio de urgencias que describe el uso de una mezcla de dosis fija de propofol y ketamina 1:1 (también denominada "Ketofol") en una sola jeringa, lo que permite una fácil titulación de la dosis 12. Este estudio mostró una alta satisfacción del paciente y del médico (media de 10 en una escala de 1 a 10), altas tasas de éxito del procedimiento y una tasa extremadamente baja de complicaciones (2,5 % de tasa de hipoxemia, 0,9 % de tasa de ventilación BVM)12. Otro estudio, en niños con diferentes parámetros de dosificación, sugirió recientemente una tasa baja similar de BVM (0 %) pero una tasa más alta de depresión respiratoria (15 %)13. Curiosamente, este estudio utilizó una cantidad más baja de ketamina y una dosis más alta de propofol, lo que tal vez contribuyó al aumento de la tasa de depresión respiratoria. Los datos retrospectivos de nuestro uso de dosis fijas de ketamina y propofol 1:1 demuestran un perfil de seguridad similar con un 7 % de pacientes que tienen alguna depresión respiratoria o que requieren manejo de las vías respiratorias y una tasa absoluta del 2 % que requiere BVM. Hemos usado comúnmente esta combinación en nuestro servicio de urgencias desde 2007.

Actualmente, en nuestro servicio de urgencias, tanto la sedación con propofol como la sedación con ketamina más propofol se emplean de forma variable, dependiendo principalmente de la preferencia del prescriptor. Debido a que la literatura tiene una variabilidad significativa en las tasas de complicaciones informadas de los dos regímenes, no es posible llegar a una conclusión firme sobre la equivalencia relativa o la superioridad de un régimen en comparación con el otro. La preferencia del médico tratante actualmente dicta la elección de un agente para nuestros pacientes en lugar de cualquier evidencia sólida para guiar nuestra selección. Además, no hay datos para medir la satisfacción relativa del paciente y la facilidad de uso del proveedor de cualquiera de estos regímenes, factores importantes en la selección de agentes de sedación.

Planeamos realizar un ensayo prospectivo, aleatorizado y de equivalencia de una proporción fija de ketamina y propofol 1:1 versus sedación con propofol solo. Mediremos la depresión respiratoria clínica y subclínica, la necesidad de un manejo activo de las vías respiratorias, complicaciones desagradables como náuseas y vómitos posteriores a la sedación, disforia y reacciones de emergencia, satisfacción del paciente y del proveedor, y dolor posterior al procedimiento y de seguimiento.