Kombination af ketamin og propofol vs propofol til sedation på akutafdelingen: et prospektivt randomiseret forsøg

Procedurel sedation (PS) er almindelig i Akutafdelingen (ED) for smertefulde eller angstfremkaldende procedurer. I vores ED omfatter disse procedurer sædvanligvis fraktur- og dislokationshåndtering og -reduktion, abscesssnit og dræning, lumbalpunktur, omfattende sårdebridering, dilatation og curettage, placering af brystrør og kardioversion. Generelt kombineres et beroligende-hypnotisk middel med et analgetikum for at give denne sedation. De ideelle midler til at bruge forbliver uklare. ED-miljøet er væsentligt anderledes end operationspakken eller mange ambulante områder, og litteratur fra disse områder har begrænset anvendelighed.

I mange ED'er, inklusive vores egen, er propofol kombineret med enten et korttidsvirkende eller langtidsvirkende narkotikum blevet meget almindeligt anvendt. Propofol har mange fordele, herunder hurtig indtræden, hurtig bedring, stærke beroligende og amnestiske egenskaber og euforiske virkninger. Men ligesom mange beroligende-hypnotika har det stærke respiratoriske depressive egenskaber og har kardiodepressive og vasodilaterende virkninger, der kan føre til hypotension. Disse virkninger kan forstærkes ved samtidig indgivelse af narkotiske midler, da opioidagonister har lignende egenskaber.2

ED-litteratur om komplikationer forbundet med propofol-sedation er variabel, sekundært til signifikante forskelle i hurtigheden af ​​administrationen af ​​medicinen, typen af ​​analgetikum, der gives, definitionerne af komplikationer, mængden af ​​præ-oxygenering, der gives, og variationen i erfaring hos læger. . Det meste litteratur tyder på, at den samlede frekvens af subklinisk respirationsdepression, målt ved indikatorer som end-tidal CO2-ændringer, er cirka 30-40 % af patienterne1-3. Den kliniske betydning af disse ændringer er uklar. Klinisk respirationsdepression, målt ved hypoxæmi, behov for verbal eller taktil stimulering, poseventilmaskeventilation (BVM) og luftvejspositionering, er rapporteret hos 1-25 % af patienterne, hvor behovet for BVM varierer fra 0-4,6 % af patienterne1 -6. Det er bemærkelsesværdigt, at en undersøgelse, hvor der blev brugt en langsom infusionshastighed og kun langtidsvirkende narkotika administreret mere end 20 minutter før starten af ​​sedation, prospektivt viste kun en 0,88 % frekvens af hypoxæmi og en 0 % frekvens af BVM, mens den bibeholdt en lignende frekvens. samlet gennemsnitlig dosis, patienttilfredshed og vellykket resultat6. Dette er dog ikke blevet replikeret, og data fra andre ED-undersøgelser synes at antyde en frekvens af klinisk respirationsdepression på 10-12% med BVM-brug på gennemsnitligt 4%1-6. Den eneste klare konklusion, der kan drages fra den medicinske litteratur i denne henseende, er, at en vis respirationsdepression og behov for luftvejsbehandling kan forekomme, men frekvensen er sandsynligvis stærkt afhængig af nøjagtige protokoller og definitioner, hvilket gør sammenligning mellem centre og undersøgelser vanskelig.

På grund af interesse i at udvikle effektive sedationsregimer, der kan afbøde nogle af komplikationerne ved propofol plus narkotiske regimer (herefter benævnt propofol-sedation), er en teknik til at kombinere propofol og ketamin blevet beskrevet til brug i ED. Denne kombination er langvarig i nogle indstillinger 7-10, og dens brug i ED er blevet beskrevet 9,12,13. Ketamin er et dissociativt hypnotikum, der virker ved at binde N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptorer, hvilket blokerer deres excitatoriske funktion. Det har analgetiske, amnestiske og dissociative virkninger 9-12. Det har de gavnlige egenskaber at opretholde åndedrætsdrift, opretholde muskulær luftvejskontrol, mens den stadig giver smertelindring og dissociation. Dets anvendelse som et enkelt middel til ED-sedation hos voksne har været begrænset af bekymring for dysfori ved anæstesidoser samt post-sedation kvalme og opkastning. Det kan også forårsage takykardi og hypertension. Imidlertid har den intuitive udligning af de noget modsatte bivirkninger af propofol og ketamin skabt betydelig interesse for sedationsregimer, der anvender begge midler. (dvs. propofol sænker hjertefrekvensen (HR), blodtryk (BP), respiratorisk drift og luftvejsvedligeholdelse, er euforisk og er et antiemetikum. Ketamin øger HR, BP og øger eller vedligeholder åndedrætsdrift og luftvejsvedligeholdelse, men er dysforisk og kan være kvalmende.) En ED-undersøgelse blev offentliggjort i 2007, der beskriver brugen af ​​en fast dosisblanding af 1:1 propofol og ketamin (også kaldet "Ketofol") i en enkelt sprøjte, hvilket muliggør let dosistitrering 12. Denne undersøgelse viste høj patient- og lægetilfredshed (gennemsnit af 10 på en 1-10 skala), høj grad af proceduremæssig succes og en ekstrem lav grad af komplikationer (hypoxæmi på 2,5 %, 0,9 % for BVM-ventilation)12. En anden undersøgelse med børn med forskellige doseringsparametre antydede for nylig en tilsvarende lav frekvens af BVM (0 %), men en højere frekvens af respirationsdepression (15 %)13. Interessant nok brugte denne undersøgelse en lavere mængde ketamin og højere dosis propofol, hvilket måske bidrog til den øgede hastighed af respirationsdepression. Retrospektive data fra vores brug af fast dosis 1:1 ketamin og propofol viser en lignende sikkerhedsprofil med 7% af patienterne, der har en vis respirationsdepression eller kræver luftvejsbehandling, og en absolut rate på 2% kræver BVM. Vi har almindeligvis brugt denne kombination i vores ED siden 2007.

I øjeblikket i vores ED anvendes både propofol-sedation og ketamin plus propofol-sedation varierende, hovedsageligt afhængig af ordinerende læges præference. Fordi litteraturen har betydelig variabilitet i de rapporterede komplikationsrater for de to regimer, er der ingen sikker konklusion mulig om den relative ækvivalens eller overlegenhed af det ene regime sammenlignet med det andet. Den behandlende læges præference dikterer i øjeblikket valget af et middel til vores patienter i stedet for enhver robust evidens til at vejlede vores valg. Yderligere er der ingen data til at måle den relative patienttilfredshed og udbyderens lethed ved anvendelse af nogen af ​​disse regimer, vigtige faktorer i valget af sedationsmidler.

Vi planlægger at udføre et prospektivt, randomiseret ækvivalensforsøg med et fast forhold på 1:1 ketamin og propofol vs propofol alene sedation. Vi vil måle subklinisk og klinisk respirationsdepression, behovet for aktiv luftvejsbehandling, ubehagelige komplikationer såsom post-sedation kvalme og opkastning, dysfori og opståede reaktioner, patient- og udbydertilfredshed og post-procedure og opfølgning af smerter.