Combinação de Cetamina e Propofol vs Propofol para Sedação no Departamento de Emergência: Um Estudo Prospectivo Randomizado

A sedação processual (SP) é comum no Departamento de Emergência (DE) para procedimentos dolorosos ou geradores de ansiedade. Em nosso pronto-socorro, esses procedimentos geralmente incluem tratamento e redução de fraturas e luxações, incisão e drenagem de abscessos, punção lombar, desbridamento extenso de feridas, dilatação e curetagem, colocação de dreno torácico e cardioversão. Geralmente, um agente sedativo-hipnótico é combinado com um analgésico para fornecer essa sedação. Os agentes ideais para utilizar permanecem obscuros. O ambiente do pronto-socorro é substancialmente diferente do bloco operatório ou de muitas áreas ambulatoriais e a literatura dessas áreas tem aplicabilidade limitada.

Em muitos DEs, incluindo o nosso, o propofol combinado com um narcótico de ação curta ou longa tornou-se muito comumente utilizado. O propofol tem muitas vantagens, incluindo início rápido, recuperação rápida, fortes propriedades sedativas e amnésicas e efeitos eufóricos. No entanto, como muitos sedativos-hipnóticos, possui fortes propriedades depressivas respiratórias e tem efeitos cardiodepressores e vasodilatadores que podem levar à hipotensão. Esses efeitos podem ser potencializados pela administração concomitante de narcóticos, pois os agonistas opioides possuem propriedades semelhantes.2

A literatura do pronto-socorro sobre complicações associadas à sedação com propofol é variável, secundária a diferenças significativas na rapidez de administração do medicamento, tipo de analgésico fornecido, definições de complicações, quantidade de pré-oxigenação fornecida e variabilidade na experiência dos profissionais de saúde . A maior parte da literatura sugere que a taxa geral de depressão respiratória subclínica, medida por indicadores como alterações de CO2 expirado, é de aproximadamente 30-40% dos pacientes1-3. A importância clínica dessas alterações não é clara. A depressão respiratória clínica, medida por hipoxemia, necessidade de estimulação verbal ou tátil, ventilação máscara com válvula de bolsa (BVM) e posicionamento das vias aéreas, é relatada em 1-25% dos pacientes, com a necessidade de BVM variando de 0-4,6% dos pacientes1 -6. É digno de nota que um estudo, utilizando uma taxa de infusão lenta e apenas narcóticos de ação prolongada administrados por mais de 20 minutos antes do início da sedação, demonstrou prospectivamente apenas uma taxa de 0,88% de hipoxemia e uma taxa de 0% de BVM, mantendo uma taxa semelhante dose média total, satisfação do paciente e resultado bem-sucedido6. No entanto, isso não foi replicado, e os dados de outros estudos de DE parecem sugerir taxas de depressão respiratória clínica de 10-12% com uso de BVM em média 4%1-6. A única conclusão clara a ser tirada da literatura médica a esse respeito é que pode ocorrer alguma depressão respiratória e necessidade de manejo das vias aéreas, mas a taxa provavelmente depende muito de protocolos e definições exatas, dificultando a comparação entre centros e estudos.

Devido ao interesse em desenvolver regimes de sedação eficazes que possam mitigar algumas das complicações dos regimes de propofol mais narcóticos (doravante denominada sedação com propofol), uma técnica de combinação de propofol e cetamina foi descrita para uso no pronto-socorro. Essa combinação é antiga em alguns ambientes 7-10 e seu uso no SE foi descrito 9,12,13. A cetamina é um hipnótico dissociativo que atua ligando-se aos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), bloqueando sua função excitatória. Tem efeitos analgésicos, amnésticos e dissociativos 9-12. Tem as propriedades benéficas de manter o impulso respiratório, mantendo o controle muscular das vias aéreas enquanto ainda proporciona alívio da dor e dissociação. Seu uso como agente único para sedação de DE em adultos tem sido limitado pela preocupação com disforia em doses anestésicas, bem como náuseas e vômitos pós-sedação. Também pode causar taquicardia e hipertensão. No entanto, a compensação intuitiva dos efeitos colaterais um tanto opostos do propofol e da cetamina criou um interesse significativo em regimes de sedação utilizando ambos os agentes. (ou seja, o propofol diminui a frequência cardíaca (FC), a pressão arterial (PA), o impulso respiratório e a manutenção das vias aéreas, é eufórico e é um antiemético. A cetamina aumenta a FC, a PA e aumenta ou mantém o impulso respiratório e a manutenção das vias aéreas, mas é disfórica e pode causar náuseas.) Um estudo ED foi publicado em 2007 descrevendo o uso de uma mistura de dose fixa de 1:1 propofol e cetamina (também denominada "cetofol") em uma única seringa, permitindo fácil titulação da dose 12. Este estudo mostrou alta satisfação do paciente e do médico (média de 10 em uma escala de 1-10), altas taxas de sucesso do procedimento e uma taxa extremamente baixa de complicações (taxa de 2,5% de hipoxemia, taxa de 0,9% de ventilação BVM)12. Outro estudo, em crianças com diferentes parâmetros de dosagem, sugeriu recentemente uma taxa igualmente baixa de BVM (0%), mas uma taxa mais alta de depressão respiratória (15%)13. Curiosamente, este estudo utilizou uma quantidade menor de cetamina e uma dose maior de propofol, o que talvez tenha contribuído para o aumento da taxa de depressão respiratória. Dados retrospectivos de nosso uso de dose fixa 1:1 de cetamina e propofol demonstram um perfil de segurança semelhante, com 7% dos pacientes apresentando alguma depressão respiratória ou exigindo manejo das vias aéreas e uma taxa absoluta de 2% exigindo BVM. Temos comumente usado essa combinação em nosso ED desde 2007.

Atualmente, em nosso pronto-socorro, tanto a sedação com propofol quanto a sedação com cetamina mais propofol são empregadas de forma variável, dependendo principalmente da preferência do prescritor. Como a literatura tem variabilidade significativa nas taxas de complicações relatadas dos dois esquemas, nenhuma conclusão firme é possível sobre a equivalência ou superioridade relativa de um esquema em comparação com o outro. Atualmente, a preferência do médico assistente determina a escolha de um agente para nossos pacientes, em vez de qualquer evidência robusta para orientar nossa seleção. Além disso, não há dados para medir a satisfação relativa do paciente e a facilidade de utilização do provedor de qualquer um desses esquemas, fatores importantes na seleção de agentes sedativos.

Planejamos realizar um estudo prospectivo, randomizado, de equivalência de uma proporção fixa de cetamina 1:1 e propofol versus sedação com propofol sozinho. Mediremos a depressão respiratória clínica e subclínica, a necessidade de manejo ativo das vias aéreas, complicações desagradáveis, como náuseas e vômitos pós-sedação, disforia e reações de emergência, satisfação do paciente e do profissional e dor pós-procedimento e acompanhamento.