응급실 진정을 위한 조합 케타민과 프로포폴 대 프로포폴: 전향적 무작위 시험

시술 진정(PS)은 고통스럽거나 불안을 유발하는 시술을 위해 응급실(ED)에서 일반적입니다. ED에서 이러한 절차에는 일반적으로 골절 및 탈구 관리 및 축소, 농양 절개 및 배액, 요추 천자, 광범위한 상처 괴사 조직 제거, 확장 및 소파술, 흉관 배치 및 심율동 전환이 포함됩니다. 일반적으로 진정-수면제는 이러한 진정을 제공하기 위해 진통제와 조합된다. 활용하기에 이상적인 에이전트는 불분명합니다. ED 환경은 수술실이나 많은 외래 환자 영역과 상당히 다르며 이러한 영역의 문헌은 적용 가능성이 제한적입니다.

우리 자신을 포함하여 많은 ED에서 속효성 또는 지속성 마약과 결합된 프로포폴이 매우 일반적으로 사용되었습니다. 프로포폴은 빠른 발병, 빠른 회복, 강력한 진정 및 기억 소거 특성, 다행감 효과 등 많은 장점이 있습니다. 그러나 많은 수면 진정제와 마찬가지로 강력한 호흡억제 특성을 가지고 있으며 저혈압을 유발할 수 있는 심장억제 및 혈관확장 효과가 있습니다. 이러한 효과는 오피오이드 작용제가 유사한 특성을 가지고 있기 때문에 수반되는 마약 투여에 의해 강화될 수 있습니다.2

프로포폴 진정과 관련된 합병증에 대한 ED 문헌은 가변적이며, 약물 투여 속도, 제공되는 진통제의 유형, 합병증의 정의, 제공되는 전산소 투여량 및 의료 제공자의 경험의 가변성에 있어 이차적으로 상당한 차이가 있습니다. . 대부분의 문헌은 호기말 CO2 변화와 같은 지표로 측정한 무증상 호흡 저하의 전체 비율이 환자의 약 30-40%라고 제안합니다1-3. 이러한 변화의 임상적 중요성은 불분명합니다. 저산소혈증으로 측정되는 임상적 호흡 저하, 언어 또는 촉각 자극, 백판막 환기(BVM) 및 기도 위치 지정이 환자의 1-25%에서 보고되었으며, BVM의 필요성 범위는 환자의 0-4.6%입니다1 -6. 느린 주입 속도와 진정 시작 전 20분 이상 투여된 지속성 마약만 활용한 한 연구에서 전향적으로 저산소혈증 비율은 0.88%, BVM 비율은 0%에 불과한 반면 비슷한 수준을 유지하는 것으로 나타났습니다. 총 평균 선량, 환자 만족도 및 성공적인 결과6. 그러나 이것은 복제되지 않았으며 다른 ED 연구의 데이터는 평균 4%1-6의 BVM 사용으로 10-12%의 임상적 호흡 저하 비율을 시사하는 것으로 보입니다. 이와 관련하여 의학 문헌에서 도출할 수 있는 유일한 명확한 결론은 일부 호흡 저하와 기도 관리가 필요할 수 있지만 그 비율은 정확한 프로토콜과 정의에 크게 의존할 가능성이 높기 때문에 센터와 연구 간의 비교가 어렵다는 것입니다.

프로포폴+마약 요법(이하 프로포폴 진정이라고 함)의 일부 합병증을 완화할 수 있는 효과적인 진정 요법 개발에 대한 관심 때문에 응급실에서 사용하기 위해 프로포폴과 케타민을 결합하는 기술이 설명되었습니다. 이 조합은 일부 설정 7-10에서 오래 지속되며 ED에서의 사용은 9,12,13에 설명되어 있습니다. 케타민은 N-메틸-D-아스파르테이트(NMDA) 수용체에 결합하여 흥분 기능을 차단하는 해리 최면제입니다. 그것은 진통제, 기억 소거제 및 해리 효과가 9-12입니다. 그것은 여전히 ​​통증 완화 및 해리를 제공하면서 근육기도 제어를 유지하면서 호흡 드라이브를 유지하는 유익한 특성을 가지고 있습니다. 성인의 ED 진정을 위한 단일 약제로 사용하는 것은 마취 용량의 불쾌감과 진정 후 메스꺼움 및 구토에 대한 우려로 인해 제한되었습니다. 또한 빈맥과 고혈압을 유발할 수 있습니다. 그러나 프로포폴과 케타민의 다소 반대되는 부작용의 직관적인 상쇄는 두 약제를 사용하는 진정 요법에 상당한 관심을 불러일으켰습니다. (즉, 프로포폴은 심박수(HR), 혈압(BP), 호흡 촉진 및 기도 유지를 감소시키며, 행복감을 주고 항구토제입니다. 케타민은 HR, BP를 증가시키고 호흡 구동 및 기도 유지를 증가 또는 유지하지만 불쾌감을 유발하고 메스꺼움을 유발할 수 있습니다.) ED 연구는 2007년에 단일 주사기에 1:1 프로포폴과 케타민("Ketofol"이라고도 함)의 고정 용량 혼합물을 사용하여 용량 적정을 쉽게 할 수 있다고 설명하여 발표되었습니다 12. 이 연구는 높은 환자 및 의사 만족도(1-10 척도에서 평균 10), 높은 시술 성공률, 매우 낮은 합병증률(저산소혈증 비율 2.5%, BVM 환기 비율 0.9%)을 보여주었습니다12. 투약 매개변수가 다른 어린이를 대상으로 한 또 다른 연구에서는 최근 BVM 비율이 유사하게 낮지만(0%) 호흡 억제 비율이 더 높다(15%)고 제안했습니다13. 흥미롭게도 이 연구는 낮은 양의 케타민과 높은 용량의 프로포폴을 사용했는데, 이는 아마도 호흡 억제 비율 증가에 기여했을 것입니다. 고정 용량 1:1 케타민 및 프로포폴 사용에 대한 후향적 데이터는 환자의 7%가 약간의 호흡 저하가 있거나 기도 관리가 필요하고 BVM이 필요한 절대 비율이 2%로 유사한 안전성 프로필을 보여줍니다. 우리는 2007년부터 ED에서 이 조합을 일반적으로 사용했습니다.

현재 우리 응급실에서는 주로 처방자의 선호도에 따라 프로포폴 진정제와 케타민 플러스 프로포폴 진정제를 가변적으로 사용합니다. 두 가지 요법의 보고된 합병증 비율에 있어 문헌에 상당한 변동성이 있기 때문에 한 요법이 다른 요법과 비교하여 상대적 동등성 또는 우월성에 대한 확고한 결론을 내릴 수 없습니다. 주치의 선호도는 현재 선택을 안내하는 강력한 증거 대신 환자를 위한 에이전트 선택을 지시합니다. 또한, 상대적인 환자 만족도 및 진정제 선택에 중요한 요소인 이들 요법 중 어느 하나에 대한 제공자의 사용 용이성을 측정할 데이터가 없습니다.

우리는 1:1 케타민과 프로포폴 대 프로포폴 단독 진정제의 고정 비율의 전향적, 무작위, 동등성 시험을 수행할 계획입니다. 무증상 및 임상적 호흡 저하, 적극적인 기도 관리의 필요성, 진정 후 오심 및 구토와 같은 불쾌한 합병증, 불쾌감 및 비상 반응, 환자 및 공급자 만족도, 시술 후 및 후속 통증을 측정합니다.