联合氯胺酮和异丙酚对比异丙酚用于急诊科镇静：一项前瞻性随机试验

程序镇静 (PS) 在急诊科 (ED) 中很常见，用于治疗疼痛或产生焦虑的程序。 在我们的急诊部，这些手术通常包括骨折和脱位的处理和复位、脓肿切开和引流、腰椎穿刺、广泛的伤口清创、扩张和刮除术、胸管放置和心脏复律。 通常，镇静催眠剂与镇痛剂组合以提供这种镇静作用。 使用的理想代理仍不清楚。 急诊室环境与手术室或许多门诊区域有很大不同，这些区域的文献适用性有限。

在许多急诊室，包括我们自己的急诊室，异丙酚与短效或长效麻醉剂的结合使用已变得非常普遍。 丙泊酚具有起效快、恢复快、镇静和遗忘作用强、欣快作用等诸多优点。 然而，与许多镇静催眠药一样，它具有强烈的呼吸抑制特性，并具有可导致低血压的心脏抑制和血管扩张作用。 由于阿片类激动剂具有相似的特性，因此可以通过同时服用麻醉剂来增强这些作用。 2

急诊室关于异丙酚镇静相关并发症的文献各不相同，继发于药物给药速度、镇痛剂类型、并发症定义、预供氧量以及医疗提供者经验差异的显着差异. 大多数文献表明，通过呼气末 CO2 变化等指标衡量的亚临床呼吸抑制的总体发生率约为患者的 30-40%1-3。 这些变化的临床重要性尚不清楚。 据报道，1-25% 的患者出现临床呼吸抑制，通过低氧血症、语言或触觉刺激的需要、袋阀面罩通气 (BVM) 和气道定位来衡量，0-4.6% 的患者需要 BVM1 -6。 值得注意的是，一项研究在镇静开始前 20 分钟内使用缓慢的输注速度和仅给予长效麻醉剂，前瞻性地证明低氧血症发生率仅为 0.88%，BVM 发生率为 0%，同时保持类似的总平均剂量、患者满意度和成功结果6。 然而，这尚未被复制，并且来自其他 ED 研究的数据似乎表明临床呼吸抑制率为 10-12%，BVM 使用平均为 4%1-6。 在这方面，从医学文献中得出的唯一明确结论是，可能会出现一些呼吸抑制和气道管理需求，但发生率可能在很大程度上取决于确切的方案和定义，这使得中心和研究之间的比较变得困难。

由于对开发可能减轻异丙酚加麻醉方案（以下称为异丙酚镇静）的一些并发症的有效镇静方案感兴趣，因此描述了一种将异丙酚和氯胺酮联合用于急诊室的技术。 这种组合在某些情况下长期存在 7-10 并且它在 ED 中的使用已被描述 9,12,13。 氯胺酮是一种解离催眠药，通过结合 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体，阻断其兴奋功能发挥作用。 它具有镇痛、记忆消除和解离作用，效果 9-12。 它具有维持呼吸驱动、维持肌肉气道控制的有益特性，同时仍然提供疼痛缓解和解离。 由于对麻醉剂量下的烦躁不安以及镇静后恶心和呕吐的担忧，它作为成人 ED 镇静的单一药物的使用受到限制。 它还可引起心动过速和高血压。 然而，丙泊酚和氯胺酮稍微相反的副作用的直观抵消已经引起了人们对使用这两种药物的镇静方案的极大兴趣。 （即丙泊酚降低心率 (HR)、血压 (BP)、呼吸动力和气道维持，是一种欣快感并且是一种止吐剂。 氯胺酮会增加心率、血压并增加或维持呼吸动力和气道维护，但会让人烦躁不安并且可能会令人作呕。） 2007 年发表的一项 ED 研究描述了在单个注射器中使用 1:1 丙泊酚和氯胺酮（也称为“酮酚”）的固定剂量混合物，可以轻松进行剂量滴定 12。 该研究表明患者和医生的满意度很高（在 1-10 的范围内平均为 10）、手术成功率高以及并发症发生率极低（低氧血症发生率为 2.5%，BVM 通气发生率为 0.9%）12。 另一项针对具有不同剂量参数的儿童的研究最近表明，BVM 发生率同样较低 (0%)，但呼吸抑制发生率较高 (15%)13。 有趣的是，这项研究使用了较少量的氯胺酮和较高剂量的丙泊酚，这可能导致呼吸抑制率增加。 我们使用固定剂量 1:1 的氯胺酮和丙泊酚的回顾性数据显示了类似的安全性，7% 的患者有一定程度的呼吸抑制或需要气道管理，绝对率为 2% 需要 BVM。 自 2007 年以来，我们在 ED 中经常使用这种组合。

目前在我们的 ED 中，异丙酚镇静和氯胺酮加异丙酚镇静的使用不尽相同，主要取决于处方者的偏好。 由于文献报告的两种方案的并发症发生率存在显着差异，因此无法得出关于一种方案与另一种方案的相对等效性或优效性的确切结论。 目前，主治医师的偏好决定了为我们的患者选择药物，而不是任何强有力的证据来指导我们的选择。 此外，没有数据可以衡量患者的相对满意度和提供者​​使用这两种方案的难易程度，这是选择镇静剂的重要因素。

我们计划对 1:1 的氯胺酮和丙泊酚固定比例镇静与丙泊酚单独镇静进行前瞻性、随机、等效性试验。 我们将测量亚临床和临床呼吸抑制、积极气道管理的需要、不愉快的并发症（如镇静后恶心和呕吐、烦躁不安和苏醒反应）、患者和提供者的满意度以及术后和后续疼痛。