Kombination av ketamin och propofol vs propofol för sedering på akutmottagningen: en prospektiv randomiserad prövning

Procedurell sedering (PS) är vanligt på akutmottagningen (ED) för smärtsamma eller ångestframkallande ingrepp. I vår ED inkluderar dessa procedurer vanligtvis fraktur- och dislokationshantering och -reduktion, abscesssnitt och dränering, lumbalpunktion, omfattande sårdebridering, dilatation och curettage, placering av bröstslang och elkonvertering. I allmänhet kombineras ett lugnande-hypnotiskt medel med ett smärtstillande medel för att ge denna sedering. De idealiska medlen att använda är fortfarande oklara. ED-miljön är väsentligt annorlunda än operationssviten eller många polikliniska områden och litteratur från dessa områden har begränsad tillämplighet.

I många ED, inklusive vår egen, har propofol i kombination med antingen ett kortverkande eller långverkande narkotika blivit mycket vanligt förekommande. Propofol har många fördelar inklusive snabb insättande, snabb återhämtning, starka lugnande och amnestiska egenskaper och euforiska effekter. Men liksom många sedativa-hypnotika har den starka andningsdepressiva egenskaper och har kardiodepressiva och vasodilaterande effekter som kan leda till hypotoni. Dessa effekter kan förstärkas av samtidig administrering av narkotika eftersom opioidagonister har liknande egenskaper.2

ED-litteratur om komplikationer förknippade med propofol-sedation varierar, sekundärt till signifikanta skillnader i snabbhet vid administrering av medicinen, typen av analgetikum som tillhandahålls, definitionerna av komplikationer, mängden pre-syresättning som tillhandahålls och variationen i erfarenhet hos läkare . Det mesta av litteraturen tyder på att den totala frekvensen av subklinisk andningsdepression, mätt med indikatorer som förändringar i CO2 i slutet av tidvatten, är cirka 30-40 % av patienterna1-3. Den kliniska betydelsen av dessa förändringar är oklar. Klinisk andningsdepression, mätt med hypoxemi, behov av verbal eller taktil stimulering, påsventilmaskventilation (BVM) och luftvägspositionering, rapporteras hos 1–25 % av patienterna, med behovet av BVM som sträcker sig från 0–4,6 % av patienterna1 -6. Det är anmärkningsvärt att en studie, som använde en långsam infusionshastighet och endast långtidsverkande narkotika administrerade mer än 20 minuter före början av sedering, prospektivt visade endast 0,88 % hypoxemi och 0 % BVM samtidigt som en liknande nivå bibehölls total genomsnittlig dos, patientnöjdhet och framgångsrikt resultat6. Detta har dock inte replikerats, och data från andra ED-studier tycks antyda frekvenser av klinisk andningsdepression på 10-12% med BVM-användning på i genomsnitt 4%1-6. Den enda tydliga slutsatsen som kan dras från den medicinska litteraturen i detta avseende är att viss andningsdepression och behov av luftvägsbehandling kan förekomma, men frekvensen är sannolikt starkt beroende av exakta protokoll och definitioner, vilket gör jämförelser mellan centra och studier svårt.

På grund av intresse för att utveckla effektiva sederingskurer som kan lindra några av komplikationerna av propofol plus narkotiska regimer (hädanefter kallad propofolsedation), har en teknik för att kombinera propofol och ketamin beskrivits för användning i ED. Denna kombination är långvarig i vissa inställningar 7-10 och dess användning i ED har beskrivits 9,12,13. Ketamin är ett dissociativt hypnotikum som verkar genom att binda N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorer, vilket blockerar deras excitatoriska funktion. Det har smärtstillande, amnestiska och dissociativa effekter 9-12. Den har de fördelaktiga egenskaperna att bibehålla andningsdrift, bibehålla muskelkontroll i luftvägarna samtidigt som den ger smärtlindring och dissociation. Dess användning som ett enda medel för ED-sedering hos vuxna har begränsats av oro för dysfori vid anestesidoser samt illamående och kräkningar efter sedering. Det kan också orsaka takykardi och högt blodtryck. Emellertid har den intuitiva kompensationen av de något motsatta biverkningarna av propofol och ketamin skapat ett betydande intresse för sederingskurer som använder båda medlen. (dvs. propofol sänker hjärtfrekvensen (HR), blodtrycket (BP), andningsdrift och luftvägsunderhåll, är euforiskt och är ett antiemetikum. Ketamin ökar HR, BP och ökar eller upprätthåller andningsdrift och underhåll av luftvägarna, men är dysforiskt och kan vara illamående.) En ED-studie publicerades 2007 som beskrev användningen av en fast dosblandning av 1:1 propofol och ketamin (även kallad "Ketofol") i en enda spruta, vilket möjliggör enkel dostitrering 12. Denna studie visade hög patient- och läkaretillfredsställelse (medelvärde av 10 på en skala 1-10), höga frekvenser av procedurframgång och en extremt låg frekvens av komplikationer (frekvens av hypoxemi 2,5 %, frekvens av BVM-ventilation 0,9 %)12. En annan studie, på barn med olika doseringsparametrar, antydde nyligen en liknande låg frekvens av BVM (0 %) men en högre frekvens av andningsdepression (15 %)13. Intressant nog använde denna studie en lägre mängd ketamin och högre dos av propofol, vilket kanske bidrog till den ökade frekvensen av andningsdepression. Retrospektiva data från vår användning av fast dos 1:1 ketamin och propofol visar en liknande säkerhetsprofil med 7 % av patienterna som har viss andningsdepression eller behöver luftvägsbehandling och en absolut frekvens på 2 % som kräver BVM. Vi har ofta använt denna kombination i vår ED sedan 2007.

För närvarande i vår ED används både propofolsedation och ketamin plus propofolsedation varierande, främst beroende på förskrivarens preferenser. Eftersom litteraturen har betydande variationer i de rapporterade komplikationsfrekvenserna för de två regimerna, är ingen säker slutsats möjlig om den relativa ekvivalensen eller överlägsenheten för en kur jämfört med den andra. Preferensen för behandlande läkare dikterar för närvarande valet av ett medel för våra patienter i stället för alla robusta bevis som vägleder vårt val. Vidare finns det inga data för att mäta den relativa patientnöjdheten och leverantörens lätthet att använda någon av dessa kurer, viktiga faktorer vid valet av sederingsmedel.

Vi planerar att genomföra en prospektiv, randomiserad, ekvivalensstudie med ett fast förhållande på 1:1 ketamin och propofol kontra propofol enbart sedering. Vi kommer att mäta subklinisk och klinisk andningsdepression, behovet av aktiv luftvägshantering, obehagliga komplikationer som illamående och kräkningar efter sedering, dysfori och uppkomstreaktioner, patient- och vårdgivares tillfredsställelse samt smärta efter ingrepp och uppföljning.