Kombinace ketaminu a propofolu vs. propofol pro sedaci na pohotovosti: prospektivní randomizovaná studie

Procedurální sedace (PS) je běžná na oddělení urgentního příjmu (ED) u bolestivých nebo úzkostných procedur. Na našem ED tyto postupy běžně zahrnují léčbu a repozici zlomenin a dislokací, incizi a drenáž abscesu, lumbální punkci, extenzivní debridement rány, dilataci a kyretáž, umístění hrudní trubice a kardioverzi. Obecně se sedativum-hypnotikum kombinuje s analgetikem, aby se dosáhlo této sedace. Ideální prostředky k použití zůstávají nejasné. Prostředí ED se podstatně liší od operačního sálu nebo mnoha ambulantních oblastí a literatura z těchto oblastí má omezenou použitelnost.

U mnoha ED, včetně naší vlastní, se propofol v kombinaci s krátkodobě nebo dlouhodobě působícími narkotiky stal velmi běžně používaným. Propofol má mnoho výhod včetně rychlého nástupu, rychlého zotavení, silných sedativních a amnestických vlastností a euforických účinků. Nicméně jako mnoho sedativ-hypnotik má silné respirační depresivní vlastnosti a má kardiodepresivní a vazodilatační účinky, které mohou vést k hypotenzi. Tyto účinky mohou být potencovány současným podáváním narkotik, protože opioidní agonisté mají podobné vlastnosti.2

Literatura ED o komplikacích spojených se sedací propofolem je proměnlivá v důsledku významných rozdílů v rychlosti podávání léku, typu podávaného analgetika, definicích komplikací, množství poskytovaného preoxygenace a variabilitě zkušeností poskytovatelů zdravotní péče. . Většina literatury uvádí, že celková míra subklinické respirační deprese, měřená ukazateli, jako jsou změny CO2 na konci výdechu, je přibližně 30–40 % pacientů1–3. Klinický význam těchto změn není jasný. Klinická respirační deprese, měřená hypoxémií, potřebou verbální nebo hmatové stimulace, ventilací vakovou ventilovou maskou (BVM) a polohováním dýchacích cest, je hlášena u 1–25 % pacientů, přičemž potřeba BVM se pohybuje v rozmezí 0–4,6 % pacientů1 -6. Je pozoruhodné, že jedna studie využívající pomalou rychlost infuze a pouze dlouhodobě působící narkotika podávaná déle než 20 minut před začátkem sedace prospektivně prokázala pouze 0,88% míru hypoxémie a 0% míru BVM při zachování podobné celková průměrná dávka, spokojenost pacienta a úspěšný výsledek6. To však nebylo zopakováno a údaje z jiných studií ED naznačují míru klinické respirační deprese 10–12 % při použití BVM v průměru 4 %1–6. Jediný jasný závěr, který lze v tomto ohledu vyvodit z lékařské literatury, je, že může dojít k určité respirační depresi a potřebě zajištění dýchacích cest, ale četnost pravděpodobně silně závisí na přesných protokolech a definicích, takže srovnání mezi centry a studiemi je obtížné.

Kvůli zájmu o vývoj účinných sedativních režimů, které by mohly zmírnit některé komplikace propofolu plus narkotických režimů (dále nazývané sedace propofolem), byla popsána technika kombinace propofolu a ketaminu pro použití u ED. Tato kombinace je v některých nastaveních 7-10 dlouhodobá a její použití v ED bylo popsáno 9,12,13. Ketamin je disociativní hypnotikum, které působí vazbou na N-methyl-D-aspartátové (NMDA) receptory a blokuje jejich excitační funkci. Má analgetické, amnestické a disociační účinky 9-12. Má prospěšné vlastnosti udržování dechové síly, udržení svalové kontroly dýchacích cest a zároveň poskytuje úlevu od bolesti a disociaci. Jeho použití jako samostatného prostředku pro sedaci ED u dospělých bylo omezeno obavami z dysforie při anestetických dávkách a také nevolností a zvracením po sedaci. Může také způsobit tachykardii a hypertenzi. Nicméně intuitivní vyrovnání poněkud opačných vedlejších účinků propofolu a ketaminu vyvolalo značný zájem o sedativní režimy využívající obě látky. (tj. propofol snižuje srdeční frekvenci (HR), krevní tlak (BP), dýchání a udržování dýchacích cest, je euforický a je antiemetikum. Ketamin zvyšuje HR, TK a zvyšuje nebo udržuje dýchání a udržení dýchacích cest, ale je dysforický a může způsobovat nevolnost.) V roce 2007 byla publikována ED studie popisující použití směsi s fixní dávkou 1:1 propofolu a ketaminu (také nazývané „Ketofol“) v jedné injekční stříkačce, což umožňuje snadnou titraci dávky 12. Tato studie prokázala vysokou spokojenost pacientů i lékaře (průměr 10 na stupnici 1–10), vysokou míru úspěšnosti procedury a extrémně nízkou míru komplikací (2,5% míra hypoxémie, 0,9% míra BVM ventilace)12. Jiná studie u dětí s různými parametry dávkování nedávno naznačila podobně nízkou míru BVM (0 %), ale vyšší míru respirační deprese (15 %)13. Zajímavé je, že tato studie používala nižší množství ketaminu a vyšší dávku propofolu, což možná přispělo ke zvýšené míře respirační deprese. Retrospektivní údaje z našeho použití fixní dávky 1:1 ketaminu a propofolu prokazují podobný bezpečnostní profil se 7 % pacientů s určitou respirační depresí nebo vyžadujících zajištění dýchacích cest a absolutní mírou 2 % vyžadujících BVM. Tuto kombinaci běžně používáme v našem ED od roku 2007.

V současné době se na naší ED používá jak sedace propofolem, tak sedace ketaminu plus propofolu různě, především v závislosti na preferencích předepisujícího lékaře. Vzhledem k tomu, že literatura vykazuje značnou variabilitu v hlášených mírách komplikací u obou režimů, není možný žádný pevný závěr o relativní ekvivalenci nebo nadřazenosti jednoho režimu ve srovnání s druhým. Preference ošetřujícího lékaře v současné době diktuje výběr prostředku pro naše pacienty namísto jakýchkoli spolehlivých důkazů, kterými se náš výběr řídí. Dále neexistují žádná data, která by měřila relativní spokojenost pacientů a snadnost použití obou těchto režimů ze strany poskytovatele, což jsou důležité faktory při výběru sedativních látek.

Plánujeme provést prospektivní, randomizovanou, ekvivalenční studii s fixním poměrem ketaminu a propofolu 1:1 oproti sedaci samotného propofolu. Změříme subklinickou a klinickou respirační depresi, potřebu aktivního zajištění dýchacích cest, nepříjemné komplikace, jako je posedační nauzea a zvracení, dysforie a emergentní reakce, spokojenost pacienta a poskytovatele a bolest po zákroku a následném sledování.