Ketamiinin ja propofolin yhdistelmä vs propofoli ensiapuosaston sedaatioon: tuleva satunnaistettu koe

Proseduurisedaatio (PS) on yleinen päivystysosastolla (ED) kivuliaita tai ahdistusta aiheuttavissa toimenpiteissä. ED:ssämme näihin toimenpiteisiin kuuluu yleensä murtumien ja sijoiltaanmenojen hallinta ja vähentäminen, paiseiden viilto ja tyhjennys, lannepunktio, laaja haavan puhdistaminen, laajennus ja kyretaatio, rintaputken sijoittaminen ja kardioversio. Yleensä rauhoittava ja hypnoottinen aine yhdistetään kipulääkkeeseen tämän sedaation aikaansaamiseksi. Ihanteelliset aineet käytettäväksi jäävät epäselväksi. ED-ympäristö on olennaisesti erilainen kuin leikkaussali tai monet avohoitoalueet, ja näiden alueiden kirjallisuus on rajallinen.

Monissa ED-lääkkeissä, myös omassamme, propofolia yhdistettynä joko lyhytvaikutteiseen tai pitkävaikutteiseen huumeeseen on tullut hyvin yleisesti käytetty. Propofolilla on monia etuja, mukaan lukien nopea vaikutus, nopea toipuminen, voimakkaat rauhoittavat ja amnestiset ominaisuudet sekä euforiset vaikutukset. Kuitenkin, kuten monilla rauhoittavilla unilääkkeillä, sillä on voimakkaita hengitysteitä lamaavia ominaisuuksia ja sillä on sydäntä lamaavia ja verisuonia laajentavia vaikutuksia, jotka voivat johtaa hypotensioon. Samanaikainen huumeannostelu voi voimistaa näitä vaikutuksia, koska opioidiagonisteilla on samanlaisia ​​ominaisuuksia.

ED-kirjallisuus propofolisedaatioon liittyvistä komplikaatioista on vaihtelevaa, mikä johtuu merkittävistä eroista lääkkeen antamisen nopeudessa, annettavan analgeetin tyypissä, komplikaatioiden määritelmissä, tarjotun esihapetuksen määrässä ja lääketieteen tarjoajien kokemusten vaihtelussa. . Suurin osa kirjallisuudesta viittaa siihen, että subkliinisen hengityslaman kokonaismäärä, mitattuna indikaattoreilla, kuten vuoroveden lopun CO2-muutoksilla, on noin 30-40 % potilaista1-3. Näiden muutosten kliininen merkitys on epäselvä. Kliinistä hengityslamaa, mitattuna hypoksemialla, verbaalisen tai taktiilisen stimulaation tarpeella, pussiventtiilimaskiventilaatiolla (BVM) ja hengitysteiden sijoittelulla, on raportoitu 1–25 %:lla potilaista, ja BVM:n tarve vaihtelee 0–4,6 %:lla potilaista1. -6. On huomionarvoista, että yksi tutkimus, jossa käytettiin hidasta infuusionopeutta ja vain pitkävaikutteisia huumeita, jotka annettiin yli 20 minuuttia ennen rauhoittelun aloittamista, osoitti ennakoivasti vain 0,88 % hypoksemiaa ja 0 % BVM:tä, samalla kun se säilytti samanlaisen keskimääräinen kokonaisannos, potilastyytyväisyys ja onnistunut tulos6. Tätä ei kuitenkaan ole toistettu, ja muiden ED-tutkimusten tiedot näyttävät viittaavan kliinisen hengityslaman esiintyvyyteen 10-12 %, kun BVM-käyttö on keskimäärin 4 %1-6. Ainoa selkeä johtopäätös, joka voidaan tehdä lääketieteellisestä kirjallisuudesta tältä osin, on, että hengityslamaa ja hengitysteiden hallinnan tarvetta voi esiintyä, mutta määrä riippuu todennäköisesti suuresti tarkoista protokollista ja määritelmistä, mikä vaikeuttaa keskusten ja tutkimusten vertailua.

Koska kiinnostusta kehittää tehokkaita sedaatiohoito-ohjelmia, jotka voisivat lieventää joitain propofoli- ja huumehoito-ohjelmien komplikaatioita (kutsutaan tästä eteenpäin propofolisedaatioksi), propofolin ja ketamiinin yhdistämistekniikka on kuvattu käytettäväksi ED:ssä. Tämä yhdistelmä on pitkäaikainen joissakin asetuksissa 7-10 ja sen käyttöä ED:ssä on kuvattu 9,12,13. Ketamiini on dissosiatiivinen hypnoottinen aine, joka toimii sitomalla N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptoreja ja estämällä niiden kiihottavan toiminnan. Sillä on kipua lievittäviä, muistia lievittäviä ja dissosiatiivisia vaikutuksia 9-12. Sillä on hyödyllisiä ominaisuuksia, jotka ylläpitävät hengitystoimintaa, ylläpitävät lihasten hengitysteiden hallintaa samalla kun se tarjoaa kivunlievitystä ja dissosiaatiota. Sen käyttöä yksittäisenä aineena ED-sedaatiossa aikuisilla on rajoittanut huoli dysforiasta anestesiaannoksilla sekä sedaation jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu. Se voi myös aiheuttaa takykardiaa ja kohonnutta verenpainetta. Propofolin ja ketamiinin hieman päinvastaisten sivuvaikutusten intuitiivinen korvaaminen on kuitenkin luonut merkittävän kiinnostuksen kumpaakin ainetta käyttäviin sedaaatiohoitoihin. (eli propofoli alentaa sykettä (HR), verenpainetta (BP), hengitystoimintaa ja hengitysteitä ylläpitävää, on euforinen ja oksentelua estävä. Ketamiini lisää sykettä, verenpainetta ja lisää tai ylläpitää hengitystoimintaa ja hengitysteiden ylläpitoa, mutta se on dysforinen ja voi olla kuvottavaa.) Vuonna 2007 julkaistiin ED-tutkimus, jossa kuvattiin kiinteän annoksen 1:1 propofolia ja ketamiinia (kutsutaan myös nimellä "ketofol") käyttöä yhdessä ruiskussa, mikä mahdollistaa helpon annoksen titrauksen 12. Tämä tutkimus osoitti suurta potilaiden ja lääkärin tyytyväisyyttä (keskiarvo 10 asteikolla 1-10), korkeat toimenpiteen onnistumisasteet ja erittäin alhainen komplikaatioiden osuus (2,5 % hypoksemia, 0,9 % BVM-hengitys)12. Toisessa tutkimuksessa lapsilla, joilla oli erilaiset annostusparametrit, äskettäin ehdotettiin yhtä alhaista BVM-astetta (0 %) mutta korkeampaa hengityslamaa (15 %)13. Mielenkiintoista tässä tutkimuksessa käytettiin pienempää määrää ketamiinia ja suurempaa propofoliannosta, mikä ehkä vaikutti hengityslaman lisääntymiseen. Retrospektiiviset tiedot kiinteän annoksen 1:1 ketamiinin ja propofolin käytöstämme osoittavat samanlaisen turvallisuusprofiilin: 7 %:lla potilaista on hengityslamaa tai he tarvitsevat hengitysteiden hoitoa ja absoluuttinen osuus 2 %:lla BVM:ää. Olemme käyttäneet tätä yhdistelmää yleisesti ED:ssämme vuodesta 2007 lähtien.

Tällä hetkellä ED:ssämme käytetään sekä propofolisedaatiota että ketamiini- ja propofolisedaatiota vaihtelevasti riippuen pääasiassa lääkärin mieltymyksistä. Koska kirjallisuudessa on merkittävää vaihtelua kahden hoito-ohjelman raportoiduissa komplikaatiotasoissa, ei ole mahdollista tehdä varmaa johtopäätöstä yhden hoito-ohjelman suhteellisesta vastaavuudesta tai paremmuudesta toiseen verrattuna. Hoitavan lääkärin mieltymys sanelee tällä hetkellä potilaidemme aineen valinnan sen sijaan, että valinnassamme olisi vankkaa näyttöä. Lisäksi ei ole tietoa, joka mittaa kummankaan näistä hoito-ohjelmista suhteellista potilastyytyväisyyttä ja palveluntarjoajan helppokäyttöisyyttä, jotka ovat tärkeitä tekijöitä rauhoittavien aineiden valinnassa.

Suunnittelemme suorittavamme prospektiivisen, satunnaistetun, ekvivalenssitutkimuksen kiinteällä 1:1 ketamiinin ja propofolin vs. propofolin sedaatiolla. Mittaamme subkliinistä ja kliinistä hengityslamaa, aktiivisen hengitysteiden hoidon tarvetta, epämiellyttäviä komplikaatioita, kuten sedaation jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua, dysforiaa ja ilmaantuvia reaktioita, potilaiden ja palveluntarjoajan tyytyväisyyttä sekä toimenpiteen jälkeistä ja seurantaa koskevaa kipua.