Kombination Ketamin und Propofol vs. Propofol zur Sedierung in der Notaufnahme: Eine prospektive randomisierte Studie

Prozedurale Sedierung (PS) ist in der Notaufnahme (ED) bei schmerzhaften oder angstauslösenden Eingriffen üblich. In unserer Notaufnahme umfassen diese Verfahren üblicherweise die Behandlung und Reposition von Frakturen und Luxationen, Abszessinzision und -drainage, Lumbalpunktion, umfangreiches Wunddebridement, Dilatation und Kürettage, Thoraxdrainage und Kardioversion. Im Allgemeinen wird ein sedativ-hypnotisches Mittel mit einem Analgetikum kombiniert, um diese Sedierung bereitzustellen. Die idealen Wirkstoffe bleiben unklar. Die ED-Umgebung unterscheidet sich wesentlich von der Operationsabteilung oder vielen ambulanten Bereichen, und die Literatur aus diesen Bereichen ist nur begrenzt anwendbar.

In vielen EDs, einschließlich unserer eigenen, wird Propofol in Kombination mit entweder einem kurz wirkenden oder einem lang wirkenden Narkotikum sehr häufig verwendet. Propofol hat viele Vorteile, darunter schnelles Einsetzen, schnelle Genesung, stark beruhigende und amnestische Eigenschaften und euphorische Wirkungen. Wie viele sedierende Hypnotika besitzt es jedoch starke atemdepressive Eigenschaften und hat kardiodepressive und gefäßerweiternde Wirkungen, die zu Hypotonie führen können. Diese Wirkungen können durch die gleichzeitige Verabreichung von Betäubungsmitteln verstärkt werden, da Opioid-Agonisten ähnliche Eigenschaften besitzen.2

Die ED-Literatur zu Komplikationen im Zusammenhang mit der Propofol-Sedierung ist unterschiedlich, sekundär zu signifikanten Unterschieden in der Schnelligkeit der Verabreichung des Medikaments, der Art des bereitgestellten Analgetikums, den Definitionen von Komplikationen, dem Ausmaß der bereitgestellten Präoxygenierung und der unterschiedlichen Erfahrung medizinischer Anbieter . Die meiste Literatur weist darauf hin, dass die Gesamtrate der subklinischen Atemdepression, gemessen anhand von Indikatoren wie endtidalen CO2-Änderungen, bei etwa 30–40 % der Patienten liegt1–3. Die klinische Bedeutung dieser Veränderungen ist unklar. Klinische Atemdepression, gemessen an Hypoxämie, Bedarf an verbaler oder taktiler Stimulation, Beutelventilmaskenbeatmung (BVM) und Atemwegspositionierung, wird bei 1–25 % der Patienten berichtet, wobei der Bedarf an BVM zwischen 0–4,6 % der Patienten liegt1 -6. Es ist bemerkenswert, dass eine Studie, bei der eine langsame Infusionsrate und nur lang wirkende Narkotika verwendet wurden, die länger als 20 Minuten vor Beginn der Sedierung verabreicht wurden, prospektiv nur eine Hypoxämierate von 0,88 % und eine BVM-Rate von 0 % zeigte, während eine ähnliche Rate beibehalten wurde Gesamtdurchschnittsdosis, Patientenzufriedenheit und erfolgreiches Ergebnis6. Dies wurde jedoch nicht repliziert, und die Daten aus anderen ED-Studien scheinen Raten klinischer Atemdepression von 10-12 % bei einer BVM-Anwendung von durchschnittlich 4 %1-6 vorzuschlagen. Die einzige klare Schlussfolgerung aus der medizinischen Literatur in dieser Hinsicht ist, dass eine gewisse Atemdepression und die Notwendigkeit eines Atemwegsmanagements auftreten können, aber die Rate wahrscheinlich stark von genauen Protokollen und Definitionen abhängt, was einen Vergleich zwischen Zentren und Studien schwierig macht.

Aufgrund des Interesses an der Entwicklung wirksamer Sedierungsschemata, die einige der Komplikationen von Propofol plus Narkotikaschemata (im Folgenden als Propofol-Sedierung bezeichnet) mildern könnten, wurde eine Technik zur Kombination von Propofol und Ketamin zur Verwendung in der Notaufnahme beschrieben. Diese Kombination ist seit langem in einigen Einstellungen 7-10 und ihre Verwendung im ED wurde beschrieben 9,12,13. Ketamin ist ein dissoziatives Hypnotikum, das über die Bindung von N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren wirkt und deren erregende Funktion blockiert. Es hat analgetische, amnestische und dissoziative Wirkungen 9-12. Es hat die vorteilhaften Eigenschaften, den Atemantrieb aufrechtzuerhalten, die Kontrolle der muskulären Atemwege aufrechtzuerhalten und gleichzeitig Schmerzlinderung und Dissoziation zu bieten. Seine Verwendung als einzelnes Mittel zur ED-Sedierung bei Erwachsenen wurde durch Bedenken hinsichtlich Dysphorie bei anästhetischen Dosen sowie Übelkeit und Erbrechen nach der Sedierung eingeschränkt. Es kann auch Tachykardie und Bluthochdruck verursachen. Das intuitive Aufheben der etwas gegensätzlichen Nebenwirkungen von Propofol und Ketamin hat jedoch ein erhebliches Interesse an Sedierungsschemata geweckt, die beide Wirkstoffe verwenden. (dh Propofol senkt die Herzfrequenz (HR), den Blutdruck (BP), den Atemantrieb und die Aufrechterhaltung der Atemwege, wirkt euphorisierend und ist ein Antiemetikum. Ketamin erhöht die HF, den Blutdruck und erhöht oder erhält den Atemantrieb und die Aufrechterhaltung der Atemwege aufrecht, ist aber dysphorisch und kann Übelkeit verursachen.) Eine ED-Studie wurde 2007 veröffentlicht, in der die Verwendung einer festen Dosismischung aus 1:1 Propofol und Ketamin (auch als „Ketofol“ bezeichnet) in einer einzigen Spritze beschrieben wurde, was eine einfache Dosistitration ermöglicht 12. Diese Studie zeigte eine hohe Patienten- und Arztzufriedenheit (Mittelwert 10 auf einer Skala von 1–10), hohe Erfolgsraten des Eingriffs und eine extrem niedrige Komplikationsrate (2,5 % Rate an Hypoxämie, 0,9 % Rate an BVM-Beatmung)12. Eine andere Studie bei Kindern mit unterschiedlichen Dosierungsparametern deutete kürzlich auf eine ähnlich niedrige BVM-Rate (0 %), aber eine höhere Rate an Atemdepression (15 %) hin13. Interessanterweise verwendete diese Studie eine geringere Menge an Ketamin und eine höhere Dosis an Propofol, was möglicherweise zu der erhöhten Rate an Atemdepression beigetragen hat. Retrospektive Daten aus unserer Anwendung von Ketamin und Propofol in fester Dosis von 1:1 zeigen ein ähnliches Sicherheitsprofil mit 7 % der Patienten, die an Atemdepression leiden oder ein Atemwegsmanagement benötigen, und eine absolute Rate von 2 %, die BVM benötigen. Wir verwenden diese Kombination seit 2007 in unserer ED.

Derzeit werden in unserer Notaufnahme sowohl Propofol-Sedierung als auch Ketamin plus Propofol-Sedierung variabel eingesetzt, hauptsächlich abhängig von der Präferenz des verschreibenden Arztes. Da die Literatur eine signifikante Variabilität in den berichteten Komplikationsraten der beiden Regime aufweist, ist keine sichere Schlussfolgerung über die relative Gleichwertigkeit oder Überlegenheit eines Regimes im Vergleich zum anderen möglich. Die Präferenz des behandelnden Arztes diktiert derzeit die Wahl eines Mittels für unsere Patienten anstelle von robusten Beweisen, die unsere Auswahl leiten. Darüber hinaus gibt es keine Daten zur Messung der relativen Patientenzufriedenheit und der Benutzerfreundlichkeit eines dieser Schemata, wichtige Faktoren bei der Auswahl von Sedierungsmitteln.

Wir planen die Durchführung einer prospektiven, randomisierten Äquivalenzstudie mit einem festen Verhältnis von 1:1 Ketamin und Propofol vs. Propofol-Mono-Sedierung. Wir messen die subklinische und klinische Atemdepression, die Notwendigkeit eines aktiven Atemwegsmanagements, unangenehme Komplikationen wie Übelkeit und Erbrechen nach der Sedierung, Dysphorie und Emergenzreaktionen, die Zufriedenheit von Patient und Anbieter sowie Schmerzen nach dem Eingriff und der Nachsorge.