Kombinacja ketaminy i propofolu w porównaniu z propofolem w sedacji oddziałów ratunkowych: prospektywne badanie z randomizacją

Sedacja proceduralna (PS) jest powszechna na oddziale ratunkowym (SOR) w przypadku bolesnych lub wywołujących niepokój procedur. W naszym SOR procedury te zwykle obejmują leczenie i nastawianie złamań i zwichnięć, nacięcie i drenaż ropnia, nakłucie lędźwiowe, rozległe oczyszczenie rany, poszerzenie i łyżeczkowanie, umieszczenie drenażu klatki piersiowej i kardiowersję. Na ogół środek uspokajająco-nasenny łączy się ze środkiem przeciwbólowym w celu zapewnienia tego uspokojenia. Idealne środki do wykorzystania pozostają niejasne. Środowisko SOR znacznie różni się od bloku operacyjnego lub wielu obszarów ambulatoryjnych, a literatura z tych obszarów ma ograniczone zastosowanie.

W wielu ED, w tym w naszym własnym, bardzo często stosuje się propofol w połączeniu z krótko działającym lub długo działającym środkiem odurzającym. Propofol ma wiele zalet, w tym szybki początek, szybki powrót do zdrowia, silne właściwości uspokajające i amnezyjne oraz działanie euforyczne. Jednak, podobnie jak wiele środków uspokajająco-nasennych, ma silne właściwości depresyjne na układ oddechowy i działa depresyjnie na serce i rozszerza naczynia krwionośne, co może prowadzić do niedociśnienia. Efekty te mogą być nasilone przez jednoczesne podawanie środków odurzających, ponieważ agoniści opioidów mają podobne właściwości.2

Literatura SOR dotycząca powikłań związanych z sedacją propofolem jest zróżnicowana, wtórnie do istotnych różnic w szybkości podawania leku, rodzaju stosowanego środka przeciwbólowego, definicjach powikłań, ilości dostarczonego preoksygenacji oraz zmienności w doświadczeniu personelu medycznego . Większość piśmiennictwa sugeruje, że ogólny wskaźnik subklinicznej depresji oddechowej, mierzony wskaźnikami, takimi jak zmiany końcowo-wydechowego CO2, wynosi około 30-40% pacjentów1-3. Znaczenie kliniczne tych zmian jest niejasne. Kliniczna depresja oddechowa, mierzona hipoksemią, potrzebą stymulacji werbalnej lub dotykowej, wentylacją workiem zastawkowym maski (BVM) i ułożeniem dróg oddechowych, jest zgłaszana u 1-25% pacjentów, przy czym potrzeba BVM waha się od 0-4,6% pacjentów1 -6. Warto zauważyć, że w jednym badaniu, w którym wykorzystano powolną infuzję i tylko długo działające narkotyki podawane na ponad 20 minut przed rozpoczęciem sedacji, prospektywnie wykazano jedynie 0,88% częstość występowania hipoksemii i 0% częstość BVM przy zachowaniu podobnej całkowita średnia dawka, satysfakcja pacjenta i pomyślny wynik6. Jednak nie zostało to powtórzone, a dane z innych badań ED wydają się sugerować, że odsetek klinicznej depresji oddechowej wynosi 10-12%, przy średnim stosowaniu BVM 4%1-6. Jedynym jasnym wnioskiem, jaki można wyciągnąć z literatury medycznej w tym zakresie, jest to, że może wystąpić pewna depresja oddechowa i konieczność udrożnienia dróg oddechowych, ale częstość ta jest prawdopodobnie silnie uzależniona od dokładnych protokołów i definicji, co utrudnia porównanie między ośrodkami i badaniami.

Ze względu na zainteresowanie opracowaniem skutecznych schematów sedacji, które mogłyby złagodzić niektóre powikłania schematów podawania propofolu i narkotyków (zwanych dalej sedacją propofolem), opisano technikę łączenia propofolu i ketaminy do stosowania na SOR. Ta kombinacja istnieje od dawna w niektórych ustawieniach 7-10, a jej zastosowanie na SOR zostało opisane 9,12,13. Ketamina jest dysocjacyjnym środkiem nasennym, który działa poprzez wiązanie receptorów N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), blokując ich funkcję pobudzającą. Ma działanie przeciwbólowe, amnezyjne i dysocjacyjne, efekty 9-12. Ma korzystne właściwości utrzymywania napędu oddechowego, utrzymywania kontroli mięśni dróg oddechowych, przy jednoczesnym zapewnieniu ulgi w bólu i dysocjacji. Jego stosowanie jako pojedynczego środka do sedacji ED u dorosłych zostało ograniczone przez obawy dotyczące dysforii przy dawkach znieczulających, a także nudności i wymiotów po sedacji. Może również powodować tachykardię i nadciśnienie. Jednak intuicyjne zrównoważenie nieco przeciwnych skutków ubocznych propofolu i ketaminy wywołało znaczne zainteresowanie schematami sedacji wykorzystującymi oba środki. (tj. propofol zmniejsza częstość akcji serca (HR), ciśnienie krwi (BP), napęd oddechowy i utrzymanie dróg oddechowych, jest euforyczny i przeciwwymiotny. Ketamina zwiększa HR, BP i zwiększa lub utrzymuje napęd oddechowy i utrzymanie dróg oddechowych, ale jest dysforyczna i może wywoływać mdłości). W 2007 roku opublikowano badanie ED opisujące zastosowanie mieszaniny ustalonej dawki 1:1 propofolu i ketaminy (zwanej również „Ketofolem”) w jednej strzykawce, co pozwala na łatwe dostosowanie dawki 12. Badanie to wykazało wysoką satysfakcję pacjentów i lekarzy (średnia 10 w skali 1-10), wysokie wskaźniki powodzenia zabiegu i bardzo niski odsetek powikłań (2,5% odsetek hipoksemii, 0,9% wskaźnik wentylacji BVM)12. W innym badaniu przeprowadzonym u dzieci z różnymi parametrami dawkowania sugerowano ostatnio podobnie niski odsetek BVM (0%), ale wyższy odsetek depresji oddechowej (15%)13. Co ciekawe, w badaniu tym zastosowano mniejszą dawkę ketaminy i większą dawkę propofolu, co być może przyczyniło się do zwiększenia częstości występowania depresji oddechowej. Retrospektywne dane z naszego stosowania ketaminy w stałej dawce 1:1 i propofolu wykazują podobny profil bezpieczeństwa z 7% pacjentów z depresją oddechową lub wymagających udrażniania dróg oddechowych i bezwzględnym odsetkiem 2% wymagających BVM. Od 2007 roku powszechnie stosujemy tę kombinację w naszych ED.

Obecnie na naszym SOR zarówno sedacja propofolem, jak i sedacja ketaminą plus propofol są stosowane w różny sposób, głównie w zależności od preferencji lekarza. Ponieważ literatura wykazuje znaczną zmienność w zgłaszanych częstościach powikłań obu schematów, nie można jednoznacznie stwierdzić, czy jeden schemat jest równoważny, czy lepszy od drugiego. Preferencje lekarza prowadzącego obecnie dyktują wybór środka dla naszych pacjentów zamiast jakichkolwiek solidnych dowodów, które mogłyby kierować naszym wyborem. Ponadto nie ma danych pozwalających zmierzyć względną satysfakcję pacjentów i łatwość stosowania przez dostawcę któregokolwiek z tych schematów, które są ważnymi czynnikami przy wyborze środków uspokajających.

Planujemy przeprowadzić prospektywne, randomizowane badanie równoważności ustalonego stosunku 1:1 ketaminy i propofolu do sedacji samym propofolem. Zmierzymy subkliniczną i kliniczną depresję oddechową, potrzebę aktywnego udrażniania dróg oddechowych, nieprzyjemne powikłania, takie jak nudności i wymioty po sedacji, dysforię i reakcje wybudzania, zadowolenie pacjenta i świadczeniodawcy oraz ból po zabiegu i po zabiegu.