Kombinasjon av ketamin og propofol vs propofol for sedasjon på akuttmottaket: en prospektiv randomisert prøvelse

Prosedyremessig sedasjon (PS) er vanlig i akuttmottaket (ED) for smertefulle eller angstproduserende prosedyrer. I vår ED inkluderer disse prosedyrene vanligvis fraktur- og dislokasjonshåndtering og -reduksjon, abscesssnitt og drenering, lumbalpunksjon, omfattende sårdebridering, dilatasjon og curettage, plassering av brystrør og kardioversjon. Vanligvis kombineres et beroligende-hypnotisk middel med et smertestillende middel for å gi denne sedasjonen. De ideelle midlene å bruke forblir uklare. ED-miljøet er vesentlig annerledes enn operasjonspakken eller mange polikliniske områder, og litteratur fra disse områdene har begrenset anvendelighet.

I mange ED-er, inkludert vår egen, har propofol kombinert med enten et korttidsvirkende eller langtidsvirkende narkotikum blitt svært vanlig brukt. Propofol har mange fordeler, inkludert rask oppstart, rask bedring, sterke beroligende og amnestiske egenskaper og euforiske effekter. Men som mange beroligende-hypnotika har den sterke respirasjonsdepressive egenskaper og har kardiodepressive og vasodilaterende effekter som kan føre til hypotensjon. Disse effektene kan forsterkes ved samtidig administrering av narkotiske midler, da opioidagonister har lignende egenskaper.2

ED-litteratur om komplikasjoner assosiert med propofol-sedasjon er variabel, sekundært til signifikante forskjeller i administrasjonshastigheten av medisinen, typen analgetikum som gis, definisjonene av komplikasjoner, mengden pre-oksygenering gitt, og variasjonen i erfaring fra medisinske leverandører. . Mesteparten av litteraturen tyder på at den totale frekvensen av subklinisk respirasjonsdepresjon, målt ved indikatorer som end-tidal CO2-endringer, er omtrent 30-40 % av pasientene1-3. Den kliniske betydningen av disse endringene er uklar. Klinisk respirasjonsdepresjon, målt ved hypoksemi, behov for verbal eller taktil stimulering, poseventilmaskeventilasjon (BVM) og luftveisposisjonering, er rapportert hos 1-25 % av pasientene, med behov for BVM som varierer fra 0-4,6 % av pasientene1 -6. Det er bemerkelsesverdig at en studie, som brukte en langsom infusjonshastighet og bare langtidsvirkende narkotika administrert mer enn 20 minutter før starten av sedasjon, prospektivt viste bare en 0,88 % rate av hypoksemi og en 0 % rate av BVM, samtidig som den opprettholdt en tilsvarende frekvens. total gjennomsnittlig dose, pasienttilfredshet og vellykket resultat6. Dette har imidlertid ikke blitt replikert, og dataene fra andre ED-studier ser ut til å antyde forekomster av klinisk respirasjonsdepresjon på 10-12% med BVM-bruk på gjennomsnittlig 4%1-6. Den eneste klare konklusjonen som kan trekkes fra medisinsk litteratur i denne forbindelse er at noe respirasjonsdepresjon og behov for luftveisbehandling kan forekomme, men frekvensen er sannsynligvis sterkt avhengig av eksakte protokoller og definisjoner, noe som gjør sammenligning mellom sentre og studier vanskelig.

På grunn av interesse for å utvikle effektive sedasjonsregimer som kan dempe noen av komplikasjonene til propofol pluss narkotiske regimer (heretter kalt propofol-sedasjon), har en teknikk for å kombinere propofol og ketamin blitt beskrevet for bruk i ED. Denne kombinasjonen er langvarig i noen innstillinger 7-10 og bruken i ED er beskrevet 9,12,13. Ketamin er et dissosiativt hypnotisk middel som virker ved å binde N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptorer, og blokkerer deres eksitatoriske funksjon. Det har smertestillende, amnestiske og dissosiative effekter 9-12. Den har de fordelaktige egenskapene til å opprettholde åndedrettsdrift, opprettholde muskulær luftveiskontroll samtidig som den gir smertelindring og dissosiasjon. Bruken som et enkelt middel for ED-sedasjon hos voksne har vært begrenset av bekymring for dysfori ved anestesidoser samt kvalme og oppkast etter sedasjon. Det kan også forårsake takykardi og hypertensjon. Imidlertid har den intuitive utligningen av de noe motsatte bivirkningene av propofol og ketamin skapt betydelig interesse for sedasjonsregimer som bruker begge midlene. (dvs. propofol redusere hjertefrekvens (HR), blodtrykk (BP), respirasjonsdrift og vedlikehold av luftveiene, er euforisk og er et antiemetikum. Ketamin øker HR, BP og øker eller opprettholder respirasjonsdrift og luftveisvedlikehold, men er dysforisk og kan være kvalmende.) En ED-studie ble publisert i 2007 som beskrev bruken av en fast doseblanding av 1:1 propofol og ketamin (også kalt "Ketofol") i en enkelt sprøyte, noe som muliggjør enkel dosetitrering 12. Denne studien viste høy pasient- og legetilfredshet (gjennomsnitt av 10 på en 1-10 skala), høy grad av prosedyresuksess og en ekstremt lav grad av komplikasjoner (2,5 % hypoksemirate, 0,9 % BVM-ventilasjon)12. En annen studie, hos barn med forskjellige doseringsparametre, antydet nylig en tilsvarende lav forekomst av BVM (0 %), men en høyere frekvens av respirasjonsdepresjon (15 %)13. Interessant nok brukte denne studien en lavere mengde ketamin og høyere dose propofol, noe som kanskje bidro til økt frekvens av respirasjonsdepresjon. Retrospektive data fra vår bruk av fast dose 1:1 ketamin og propofol viser en lignende sikkerhetsprofil med 7 % av pasientene som har noe respirasjonsdepresjon eller trenger luftveisbehandling og en absolutt rate på 2 % som krever BVM. Vi har ofte brukt denne kombinasjonen i vår ED siden 2007.

For tiden i vår ED brukes både propofolsedasjon og ketamin pluss propofolsedasjon varierende, hovedsakelig avhengig av foreskriverens preferanser. Fordi litteraturen har betydelig variasjon i de rapporterte komplikasjonsratene for de to regimene, er ingen sikker konklusjon mulig om den relative ekvivalensen eller overlegenheten til ett regime sammenlignet med det andre. Preferanse for behandlende lege dikterer for øyeblikket valget av et middel for våre pasienter i stedet for alle robuste bevis for å veilede vårt valg. Videre er det ingen data for å måle den relative pasienttilfredsheten og brukervennligheten av bruken av noen av disse regimene, viktige faktorer ved valg av sedasjonsmidler.

Vi planlegger å gjennomføre en prospektiv, randomisert, ekvivalensstudie med et fast forhold på 1:1 ketamin og propofol vs propofol alene sedasjon. Vi vil måle sub-klinisk og klinisk respirasjonsdepresjon, behov for aktiv luftveisbehandling, ubehagelige komplikasjoner som post-sedasjonskvalme og oppkast, dysfori og fremkomstreaksjoner, pasient- og leverandørtilfredshet, og post-prosedyre og oppfølging av smerte.