根治的膀胱切除術を受ける患者の周術期成績に対する、制限的な術中補液と組み合わせたノルアドレナリン投与の影響

バックグラウンド

腹部手術における周術期の輸液管理は議論の対象となっており、現在の標準的な輸液療法は証拠に基づいていません。 標準的な輸液療法には、基本的な体液要件の補充、発汗による損失、手術創からの滲出液による損失、および第 3 空間への損失が含まれます。

脊椎麻酔前または硬膜外麻酔直後に体液を事前に注入することは、臨床麻酔において一般的で認識されている行為です。 血管拡張は、ハロゲン系薬剤、ほとんどの催眠薬やアヘン剤のよく知られた副作用です。 血圧の低下を体積置換によって補うことが一般的です。 あるいは、血管拡張による血圧低下は、血管作動薬を適用することによって修正することもできます。 「大量」周術期輸液療法の効果に関するデータのレビューでは、過剰な水分補給が心肺機能（スターリング心筋パフォーマンス曲線の右への過剰なシフト、肺炎、呼吸不全）や心臓の回復に悪影響を及ぼす可能性があることが示唆されています。胃腸の運動性（長期にわたる術後イレウス（PI））、組織の酸素化および創傷治癒（吻合部の漏出）。 したがって、大規模な予定的手術後の患者の術後体重増加 3 ～ 7 kg は、本物の体液過剰を表していると考えられます。 腸の運動の遅れは、周術期の過剰な輸液療法によって腸壁に過剰な液体が存在することが原因である可能性があります。 外科的外傷後の腸管透過性の増加も、管腔内細菌産物の取り込みが促進されるため、PI の発症に寄与する可能性があります。 術後合併症は、制限された輸液療法により大幅に減少しました。 投与された体液量と術後合併症（心肺および組織治癒）との間の用量反応関係は、結腸直腸手術に関するランダム化評価者盲検多施設共同試験で見出された 11,12。 制限された輸液レジメンは血行動態の不安定性を引き起こさず、投与された血管作動性物質の量は同様でした。 1日目と6日目では尿量に有意な差は見られませんでした。 ファストトラック手術における制限的な輸液投与は、結腸手術後の全体的な回復に差をもたらしませんでした。 最大一回拍出量を維持するために食道ドップラーモニターを使用した目的に合わせた術中輸液投与は、入院期間を短縮し、術後の吐き気や嘔吐の発生率を低下させ、腸機能の早期復帰を促すことが示されています。 食道ドップラーモニターを使用すると、心拍出量を迅速かつ低侵襲かつ継続的に推定できます。 簡単に挿入でき、大きな合併症はありません。 研究者らは、術中の一回拍出量と心拍出量のモニタリングに食道ドップラーモニタリングを使用する予定です。

ブタを用いた動物実験では、多量（18ml/kg/h）または低量（3ml/kg/h）の晶質液処理は結腸組織の酸素化張力に影響を与えませんでした。 試験した 3 つの異なる体液量レジメン (3ml/kg/h、7ml/kg/h、および 20ml/kg/h) は、空腸および結腸の組織酸素圧に影響を与えず、合併症のない健康なブタでは腸血流が効率的に自動調節されていることが示唆されました。腹部手術25． ノルアドレナリンは全身血流量（平均動脈圧と心拍数）を増加させましたが、敗血症豚の腹部臓器のほとんどで微小循環血流量を増加させることはできませんでした。 胸部硬膜外麻酔自体は血管内容量に影響を与えません。 したがって、硬膜外麻酔後の低血圧の治療には昇圧剤が好ましい。

術後の認知機能障害の発生率は大きく異なり、10% ～ 55% と報告されています。 年齢、教育、手術の種類と長さ、術前の認知状態などの患者の特徴が、術後の認知機能障害の発生率と重症度に影響を与えることがわかっています。 術中の体積管理が認知機能に及ぼす影響は評価されていません。

開腹根治的膀胱切除術中にノルアドレナリン灌流器を低容量レジメンと組み合わせて使用​​することは興味深く、安全であると思われます。 この研究プロトコールで説明されているように、低容量レジメンは、膀胱切除術で豊富な経験を持つ私たちの施設で十分に確立されています。

目的

この研究の目的は、術中の失血、手術野の質（後述）、代謝反応、鎮痛、疲労スコア、胃腸機能、心血管、肺、感染症、手術の合併症、および認知機能を2つの患者グループで比較することです。根治的膀胱切除術を受けています。 最初のグループは、国際的に認められている標準的な輸液レジメン（6 ml/kg/h のクリスタロイドと輸液ボーラスによる低張性の矯正）に従って治療されます。 2人目は、交感神経興奮薬と併用したクリスタロイド2ml/kg/hの制限輸液レジメンで治療される。

メソッド

前向き、無作為化、対照、単一施設研究。 交感神経興奮薬と組み合わせた乾燥療法 2ml/kg/h または標準的な水分管理を受けるように、コンピューターによって同じ割合でランダムに割り当てられます。

乳酸塩の代わりに酢酸塩/リンゴ酸塩を含む高度なバランスのとれた電解質溶液が使用されます。 実質的な利点は、+/- 0 mmol/l の塩基過剰、等張性、酢酸およびリンゴ酸のアニオンを含むことです。

開腹根治的膀胱切除術を受けた患者 208 名 期間: 36 か月 設定: スイス、ベルン病院の大学泌尿器科 研究サンプルと検出力の計算

主要結果としての術後合併症率の検出力分析は、NCSS PASS プログラムで行われました。

検出力: 80% 有意性: 0.05% 以下 量制限療法グループの合併症率: 20% 対照グループの合併症率: 38% 各グループに 83 人の患者が必要です。 脱落率が 20% であると仮定すると、1 グループあたり 104 人の患者が登録されることになります。