Влияние введения норадреналина в сочетании с рестриктивной интраоперационной инфузионной терапией на периоперационный исход у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию

Фон

Периоперационная инфузионная терапия в абдоминальной хирургии является предметом споров, а существующая стандартная инфузионная терапия не основана на доказательствах. Стандартная инфузионная терапия включает восполнение основных потребностей в жидкости, потерю через пот, экссудацию через операционную рану и потерю в третье пространство.

Предварительная нагрузка жидкостью перед спинальной анестезией или сразу после эпидуральной анестезии является общепризнанной практикой клинической анестезии. Расширение сосудов — хорошо известный побочный эффект галогеников, большинства снотворных и опиатов. Компенсация снижения артериального давления путем замещения объема является обычной практикой. В качестве альтернативы падение артериального давления из-за вазодилатации может быть скорректировано применением вазоактивных средств. Обзор данных о влиянии «большого объема» периоперационной инфузионной терапии позволяет предположить, что гипергидратация может оказывать вредное влияние на сердечно-легочную функцию (чрезмерный сдвиг вправо на кривой работы миокарда Старлинга, пневмония и дыхательная недостаточность), а также на восстановление сердечно-сосудистой системы. моторика желудочно-кишечного тракта (длительная послеоперационная кишечная непроходимость (ПИ)), оксигенация тканей и заживление ран (несостоятельность анастомоза). Таким образом, послеоперационная прибавка массы тела на 3-7 кг у пациентов после обширной плановой операции, по-видимому, представляет собой истинную перегрузку жидкостью. Задержка перистальтики кишечника может быть связана с наличием избыточной жидкости в стенке кишечника в результате избыточной периоперационной инфузионной терапии. Повышенная проницаемость кишечника после хирургической травмы также может способствовать развитию ПИ из-за повышенного поглощения бактериальных продуктов просвета. Послеоперационные осложнения были значительно снижены за счет ограниченной инфузионной терапии. Дозозависимая зависимость между объемом вводимой жидкости и послеоперационными осложнениями (сердечно-легочные заболевания и заживление тканей) была обнаружена в рандомизированном слепом многоцентровом исследовании колоректальной хирургии 11,12. Ограниченный режим жидкости не приводил к гемодинамической нестабильности, и количество вводимых вазоактивных веществ было аналогичным. Не было продемонстрировано существенной разницы в диурезе на 1-й и 6-й дни. Ограничительное введение жидкости в ускоренной хирургии не привело к различиям в общем восстановлении после операции на толстой кишке. Было показано, что целенаправленное интраоперационное введение жидкости с использованием эзофагеального доплеровского монитора для поддержания максимального ударного объема сокращает продолжительность пребывания в стационаре, снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты и способствует раннему восстановлению функции кишечника. Пищеводная допплерография позволяет быстро, минимально инвазивно и непрерывно оценивать сердечный выброс. Он может быть легко вставлен и не связан с серьезными осложнениями. Исследователи будут использовать доплеровский мониторинг пищевода для интраоперационного мониторинга ударного объема и сердечного выброса.

В экспериментах на животных на свиньях обработка кристаллоидной жидкостью в больших (18 мл/кг/ч) или малых (3 мл/кг/ч) объемах не влияла на напряжение оксигенации тканей толстой кишки. Тестирование трех различных режимов объема жидкости (3 мл/кг/ч, 7 мл/кг/ч и 20 мл/кг/ч) не влияло на давление кислорода в тканях тощей и толстой кишки, что позволяет предположить эффективную ауторегуляцию кишечного кровотока у здоровых свиней, перенесших неосложненный полостная хирургия 25. Норадреналин увеличивал системный кровоток (среднее артериальное давление и сердечный индекс) и не увеличивал микроциркуляторный кровоток в большинстве органов брюшной полости у септических свиней. Грудная эпидуральная анестезия сама по себе не влияет на внутрисосудистый объем. Поэтому вазопрессоры предпочтительнее для лечения гипотензии после эпидуральной анестезии.

Частота послеоперационной когнитивной дисфункции сильно различается и составляет от 10% до 55%. Было обнаружено, что такие характеристики пациентов, как возраст, образование, тип и продолжительность хирургического вмешательства и предоперационный когнитивный статус, влияют на частоту и тяжесть послеоперационной когнитивной дисфункции. Влияние интраоперационного управления объемом на когнитивную функцию не оценивалось.

Представляется интересным и безопасным использование норадреналинового перфузора в сочетании с режимом малого объема во время открытой радикальной цистэктомии. Режим малого объема, как описано в этом протоколе исследования, хорошо зарекомендовал себя в нашем учреждении, которое имеет большой опыт цистэктомии.

Цель

Целью данного исследования является сравнение интраоперационной кровопотери, качества операционного поля (определяется позже), метаболического ответа, облегчения боли, оценки утомляемости, функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистых, легочных, инфекционных и хирургических осложнений и когнитивной функции в двух группах пациентов. перенесли радикальную цистэктомию. Первую группу будут лечить в соответствии с международно признанным стандартным режимом жидкости (6 мл/кг/ч кристаллоидов и коррекция гипотонии болюсами жидкости); второй будет лечиться ограничительным режимом жидкости 2 мл/кг/час кристаллоидов в сочетании с симпатикомиметиками.

Методы

Проспективное, рандомизированное, контролируемое, одноцентровое исследование. Компьютером случайным образом в равной пропорции назначается сухой режим 2 мл/кг/ч в сочетании с симпатикомиметиками или стандартная инфузионная терапия.

Будет использоваться передовой сбалансированный раствор электролита, содержащий ацетат/малат вместо лактата. Существенными преимуществами являются избыток основания +/- 0 ммоль/л, изотоничность, наличие анионов ацетата и малата.

208 пациентов с открытой радикальной цистэктомией. Продолжительность: 36 месяцев. Место проведения: Университетское отделение урологии, Инзельшпиталь, Берн, Швейцария Образец исследования и расчет мощности

Анализ мощности частоты послеоперационных осложнений как основного исхода был выполнен с помощью программы NCSS PASS:

Мощность: 80 % Значимость: 0,05 % или ниже Частота осложнений в группе режима с ограничением объема: 20 % Частота осложнений в контрольной группе: 38 % В каждой группе потребуется 83 пациента. Предполагая, что показатель отсева составляет 20%, в каждую группу будет включено 104 пациента.