Effets de l'administration de noradrénaline associée à une substitution liquidienne peropératoire restrictive sur les résultats périopératoires chez les patients subissant une cystectomie radicale

Arrière-plan

La gestion périopératoire des fluides en chirurgie abdominale est un sujet de controverse et la thérapie liquidienne standard actuelle n'est pas fondée sur des preuves. La thérapie liquidienne standard comprend le remplacement des besoins liquidiens de base, la perte par transpiration, par exsudation à travers la plaie chirurgicale et la perte dans le troisième espace.

La précharge liquidienne avant l'anesthésie rachidienne ou juste après l'anesthésie péridurale est une pratique courante et reconnue en anesthésie clinique. La vasodilatation est un effet secondaire bien connu des halogénés, de la plupart des hypnotiques et des opiacés. La compensation de la diminution de la pression artérielle par la substitution de volume est une pratique courante. Alternativement, la chute de la pression artérielle due à la vasodilatation peut être corrigée en appliquant des agents vasoactifs. Une revue des données sur l'effet de la fluidothérapie périopératoire « à haut volume » suggère que la surhydratation peut avoir des effets délétères sur la fonction cardiopulmonaire (décalage excessif vers la droite de la courbe de performance myocardique de Starling, pneumonie et insuffisance respiratoire) ainsi que sur la récupération des la motricité gastro-intestinale (iléus postopératoire prolongé (IP)), l'oxygénation des tissus et la cicatrisation (fuite d'anastomose). Une prise de poids postopératoire de 3 à 7 kg chez des patients après chirurgie élective majeure semble donc représenter une véritable surcharge hydrique. Le retard de la motilité intestinale peut être dû à la présence d'un excès de liquide dans la paroi intestinale résultant d'un traitement liquidien périopératoire excessif. Une perméabilité intestinale accrue après un traumatisme chirurgical peut également contribuer au développement d'IP en raison de l'absorption accrue de produits bactériens luminaux. Les complications postopératoires ont été significativement réduites par la thérapie liquidienne restreinte. Une relation dose-réponse entre le volume de liquide administré et les complications postopératoires (cicatrisation cardiopulmonaire et tissulaire) a été trouvée dans un essai multicentrique randomisé en aveugle pour la chirurgie colorectale 11,12. Le régime hydrique restreint n'a pas entraîné d'instabilité hémodynamique et la quantité de substances vasoactives administrées était similaire. Aucune différence significative du débit urinaire n'a été démontrée aux jours 1 et 6. L'administration restrictive de liquide dans la chirurgie accélérée n'a entraîné aucune différence dans la récupération globale après la chirurgie du côlon. Il a été démontré que l'administration de liquide peropératoire ciblée à l'aide du moniteur Doppler œsophagien pour maintenir un volume systolique maximal réduit la durée du séjour à l'hôpital, diminue l'incidence des nausées et des vomissements postopératoires et favorise un retour précoce de la fonction intestinale. Le moniteur Doppler œsophagien permet une estimation rapide, peu invasive et continue du débit cardiaque. Il peut être facilement inséré et n'est pas associé à des complications majeures. Les chercheurs utiliseront la surveillance Doppler œsophagienne pour la surveillance peropératoire du volume d'éjection systolique et du débit cardiaque.

Dans des expérimentations animales sur des porcs, le traitement par liquide cristalloïde à volume élevé (18 ml/kg/h) ou faible (3 ml/kg/h) n'a eu aucun effet sur la tension d'oxygénation des tissus du côlon. Trois régimes de volume de liquide différents (3 ml/kg/h, 7 ml/kg/h et 20 ml/kg/h) testés n'ont pas affecté la pression d'oxygène tissulaire dans le jéjunum et le côlon, suggérant une autorégulation efficace du débit sanguin intestinal chez des porcs sains subissant une chirurgie abdominale 25. La noradrénaline a augmenté le débit sanguin systémique (pression artérielle moyenne et indice cardiaque) et n'a pas réussi à augmenter le débit sanguin microcirculatoire dans la plupart des organes abdominaux chez les porcs septiques. L'anesthésie péridurale thoracique en soi n'affecte pas le volume intravasculaire. Par conséquent, les vasopresseurs sont préférables pour le traitement de l'hypotension après une anesthésie péridurale.

L'incidence du dysfonctionnement cognitif postopératoire varie considérablement avec des taux rapportés de 10 % à 55 %. Il a été constaté que les caractéristiques des patients telles que l'âge, l'éducation, le type et la durée de l'intervention chirurgicale et l'état cognitif préopératoire affectent l'incidence et la gravité du dysfonctionnement cognitif postopératoire. L'influence de la gestion du volume peropératoire sur la fonction cognitive n'a pas été évaluée.

Il semble intéressant et sûr d'utiliser un perfuseur de noradrénaline associé à un régime à faible volume lors d'une cystectomie radicale à ciel ouvert. Le régime à faible volume, tel que décrit dans ce protocole d'étude, est bien établi dans notre institution, qui a une grande expérience de la cystectomie.

Objectif

Le but de cette étude est de comparer les pertes sanguines peropératoires, la qualité du champ opératoire (défini ultérieurement), la réponse métabolique, le soulagement de la douleur, le score de fatigue, la fonction gastro-intestinale, les complications cardiovasculaires, pulmonaires, infectieuses et chirurgicales et la fonction cognitive chez deux groupes de patients. subissant une cystectomie radicale. Le premier groupe sera traité selon un schéma liquidien standard internationalement accepté (6 ml/kg/h de cristalloïdes et correction de l'hypotonie avec des bolus liquidiens) ; le second sera traité avec un régime liquidien restrictif de 2 ml/kg/h de cristalloïdes en association avec des sympathicomimétiques.

Méthodes

Etude prospective, randomisée, contrôlée, monocentrique. Répartis au hasard dans des proportions égales par ordinateur pour recevoir le régime sec 2 ml/kg/h associé à des sympathicomimétiques ou à la gestion standard des fluides.

Une solution électrolytique équilibrée avancée contenant de l'acétate/malate au lieu de lactate sera utilisée. Les avantages substantiels sont un excès de base de +/- O mmol/l, qu'il est isotonique et qu'il contient des anions acétate et malate.

208 patients ayant subi une cystectomie radicale ouverte Durée : 36 mois Cadre : Département universitaire d'urologie, Inselspital Bern, Suisse Échantillon d'étude et calcul de puissance

Une analyse de puissance pour le taux de complications postopératoires comme critère de jugement principal a été réalisée avec le programme NCSS PASS :

Puissance : 80 % Signification : 0,05 % ou moins Taux de complications pour le groupe de régime de volume restrictif : 20 % Taux de complications pour le groupe témoin : 38 % 83 patients seront nécessaires dans chaque groupe. En supposant un taux d'abandon de 20 %, 104 patients par groupe seront inscrits.