Effecten van toediening van noradrenaline in combinatie met restrictieve intra-operatieve vloeistofvervanging op het peri-operatieve resultaat bij patiënten die een radicale cystectomie ondergaan

Achtergrond

Perioperatieve vloeistofbehandeling bij abdominale chirurgie is een onderwerp van controverse en de huidige standaard vloeistoftherapie is niet op bewijs gebaseerd. Standaard vloeistoftherapie omvat vervanging van de basisvloeistofbehoefte, verlies door transpiratie, door exsudatie door de operatiewond en verlies in de derde ruimte.

Vloeistofvoorbelasting vóór spinale of net na epidurale anesthesie is een gangbare en erkende praktijk bij klinische anesthesie. Vasodilatatie is een bekende bijwerking van halogenen, van de meeste hypnotica en opiaten. Compensatie van dalende bloeddruk door volumevervanging is een gangbare praktijk. Als alternatief kan de daling van de bloeddruk als gevolg van vasodilatatie worden gecorrigeerd door vasoactieve middelen toe te passen. Een overzicht van de gegevens over het effect van "hoog volume" peri-operatieve vloeistoftherapie suggereert dat overhydratie schadelijke effecten kan hebben op de cardiopulmonale functie (overmatige verschuiving naar rechts op de Starling myocardiale prestatiecurve, longontsteking en respiratoire insufficiëntie) evenals op het herstel van gastro-intestinale motiliteit (verlengde postoperatieve ileus (PI)), weefseloxygenatie en wondgenezing (lekkage van anastomose). Een postoperatieve gewichtstoename van 3-7 kg bij patiënten na een grote electieve operatie lijkt daarom een ​​echte vochtophoping te vertegenwoordigen. Vertraging van de darmmotiliteit kan te wijten zijn aan de aanwezigheid van overtollig vocht in de darmwand als gevolg van overtollige peri-operatieve vloeistoftherapie. Verhoogde darmpermeabiliteit na chirurgisch trauma kan ook bijdragen aan de ontwikkeling van PI vanwege de verbeterde opname van luminale bacteriële producten. Postoperatieve complicaties werden aanzienlijk verminderd door beperkte vloeistoftherapie. Een dosis-responsrelatie tussen het toegediende vloeistofvolume en postoperatieve complicaties (cardiopulmonale en weefselgenezing) werd gevonden in een gerandomiseerde, door de beoordelaar geblindeerde, multicenter trial voor colorectale chirurgie 11,12. Het beperkte vochtregime leidde niet tot hemodynamische instabiliteit en de toegediende hoeveelheid vasoactieve stoffen was vergelijkbaar. Er werd geen significant verschil in urineproductie aangetoond op dag 1 en 6. Restrictieve vochttoediening bij fast-track chirurgie leidde niet tot verschillen in totaal herstel na colonchirurgie. Het is aangetoond dat doelgerichte intraoperatieve vloeistoftoediening met behulp van de oesofageale Doppler-monitor om het maximale slagvolume te behouden, de duur van het ziekenhuisverblijf vermindert, de incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken vermindert en een vroege terugkeer van de darmfunctie bevordert. Oesofageale Doppler-monitor maakt een snelle, minimaal invasieve en continue schatting van het hartminuutvolume mogelijk. Het kan gemakkelijk worden ingebracht en gaat niet gepaard met grote complicaties. De onderzoekers zullen oesofageale Doppler-monitoring gebruiken voor intraoperatieve monitoring van slagvolume en cardiale output.

In dierexperimenten op varkens had behandeling met hoog (18 ml/kg/uur) of laag (3 ml/kg/uur) volume kristalloïde vloeistof geen effect op de zuurstofspanning van het colonweefsel. Drie verschillende vloeistofvolumeregimes (3 ml/kg/uur, 7 ml/kg/uur en 20 ml/kg/uur) die werden getest, hadden geen invloed op de weefselzuurstofdruk in het jejunum en de dikke darm, wat wijst op een efficiënte autoregulatie van de intestinale bloedstroom bij gezonde varkens die ongecompliceerde buikoperatie 25. Noradrenaline verhoogde de systemische bloedstroom (gemiddelde arteriële druk en cardiale index) en slaagde er niet in de microcirculatiebloedstroom te verhogen in de meeste buikorganen bij septische varkens. Thoracale epidurale anesthesie op zich heeft geen invloed op het intravasculaire volume. Daarom hebben vasopressoren de voorkeur voor de behandeling van hypotensie na epidurale anesthesie.

De incidentie van postoperatieve cognitieve disfunctie varieert sterk met gerapporteerde percentages van 10% tot 55%. Patiëntkenmerken zoals leeftijd, opleiding, type en duur van de chirurgische ingreep en preoperatieve cognitieve status blijken van invloed te zijn op de incidentie en ernst van postoperatieve cognitieve disfunctie. De invloed van intraoperatief volumemanagement op de cognitieve functie is niet onderzocht.

Het lijkt interessant en veilig om een ​​noradrenaline-perfusor te gebruiken in combinatie met een regime met een laag volume tijdens open radicale cystectomie. Het regime met laag volume, zoals beschreven in dit onderzoeksprotocol, is goed ingeburgerd in onze instelling, die een grote ervaring heeft met cystectomie.

Objectief

Het doel van deze studie is het vergelijken van intraoperatief bloedverlies, kwaliteit van het chirurgische veld (later gedefinieerd), metabole respons, pijnverlichting, vermoeidheidsscore, gastro-intestinale functie, cardiovasculaire, pulmonale, infectieuze en chirurgische complicaties en cognitieve functie in twee groepen patiënten radicale cystectomie ondergaan. De eerste groep wordt behandeld volgens een internationaal geaccepteerd standaard vloeistofregime (6 ml/kg/uur kristalloïden en correctie van de hypotonie met vloeistofbolussen); de tweede zal worden behandeld met een restrictief vochtregime van 2 ml/kg/uur kristalloïden in combinatie met sympathicomimetica.

methoden

Prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, single-center studie. Willekeurig in gelijke delen toegewezen door de computer om het droogregime van 2 ml/kg/u te krijgen in combinatie met sympathicomimetica of de standaard vloeistofbehandeling.

Er wordt een geavanceerde uitgebalanceerde elektrolytoplossing gebruikt die acetaat/malaat bevat in plaats van lactaat. Aanzienlijke voordelen zijn een base-overmaat van +/- O mmol/l, dat het isotoon is en de anionen acetaat en malaat bevat.

208 patiënten met open radicale cystectomie Duur: 36 maanden Omgeving: Universiteitsafdeling Urologie, Inselspital Bern, Zwitserland Studiesteekproef en powerberekening

Een poweranalyse voor het aantal postoperatieve complicaties als primaire uitkomstmaat is uitgevoerd met het NCSS PASS-programma:

Vermogen: 80% Betekenis: 0,05% of lager Complicatiepercentage voor de restrictieve volumebehandelingsgroep: 20% Complicatiepercentage voor de controlegroep: 38% In elke groep zijn 83 patiënten nodig. Uitgaande van een uitvalpercentage van 20% zullen 104 patiënten per groep worden ingeschreven.