Efeitos da administração de noradrenalina combinada com reposição intraoperatória restritiva de fluidos no resultado perioperatório em pacientes submetidos a cistectomia radical

Fundo

O manejo perioperatório de fluidos em cirurgia abdominal é um assunto controverso e a fluidoterapia padrão atual não é baseada em evidências. A fluidoterapia padrão inclui reposição das necessidades básicas de fluidos, perda por transpiração, por exsudação através da ferida cirúrgica e perda para o terceiro espaço.

A pré-carga de fluido antes da raquianestesia ou logo após a anestesia peridural é uma prática comum e reconhecida na anestesia clínica. A vasodilatação é um efeito colateral bem conhecido dos halogênios, da maioria dos hipnóticos e opiáceos. Compensar a diminuição da pressão arterial por substituição de volume é prática comum. Alternativamente, a queda da pressão arterial devido à vasodilatação pode ser corrigida pela aplicação de agentes vasoativos. Uma revisão dos dados sobre o efeito da fluidoterapia perioperatória de "alto volume" sugere que a hiperidratação pode ter efeitos deletérios na função cardiopulmonar (desvio excessivo para a direita na curva de desempenho miocárdico de Starling, pneumonia e insuficiência respiratória), bem como na recuperação da motilidade gastrointestinal (íleo pós-operatório prolongado (PI)), oxigenação tecidual e cicatrização de feridas (vazamento de anastomose). Um ganho de peso pós-operatório de 3-7 kg em pacientes após cirurgia eletiva de grande porte, portanto, parece representar uma genuína sobrecarga hídrica. O atraso na motilidade intestinal pode ser devido à presença de excesso de fluido na parede intestinal resultante do excesso de fluidoterapia perioperatória. O aumento da permeabilidade intestinal após trauma cirúrgico também pode contribuir para o desenvolvimento de PI devido à absorção aumentada de produtos bacterianos luminais. As complicações pós-operatórias foram significativamente reduzidas por fluidoterapia restrita. Uma relação dose-resposta entre o volume de fluidos administrados e as complicações pós-operatórias (cardiopulmonar e cicatrização tecidual) foi encontrada em um estudo randomizado cego multicêntrico para cirurgia colorretal 11,12. O regime hídrico restrito não levou à instabilidade hemodinâmica e a quantidade de substâncias vasoativas administradas foi semelhante. Nenhuma diferença significativa no débito urinário foi demonstrada nos dias 1 e 6. A administração restritiva de fluidos em cirurgias rápidas não levou a diferenças na recuperação total após cirurgia colônica. Demonstrou-se que a administração intraoperatória de fluidos direcionada a um objetivo usando o monitor Doppler esofágico para manter o volume sistólico máximo reduz o tempo de internação, diminui a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios e estimula o retorno precoce da função intestinal. O monitor Doppler esofágico permite uma estimativa rápida, minimamente invasiva e contínua do débito cardíaco. Pode ser facilmente inserido e não está associado a grandes complicações. Os investigadores usarão o monitoramento Doppler esofágico para monitoramento intraoperatório do volume sistólico e do débito cardíaco.

Em experimentos com animais em porcos, o tratamento com fluido cristaloide de volume alto (18ml/kg/h) ou baixo (3ml/kg/h) não teve efeito na tensão de oxigenação do tecido do cólon. Três diferentes regimes de volume de fluidos (3ml/kg/h, 7 ml/kg/h e 20ml/kg/h) testados não afetaram a pressão de oxigênio tecidual no jejuno e no cólon, sugerindo autorregulação eficiente do fluxo sanguíneo intestinal em suínos saudáveis ​​submetidos a cirurgia abdominal 25. A noradrenalina aumentou o fluxo sanguíneo sistêmico (pressão arterial média e índice cardíaco) e falhou em aumentar o fluxo sanguíneo microcirculatório na maioria dos órgãos abdominais em suínos sépticos. A anestesia peridural torácica per se não afeta o volume intravascular. Portanto, os vasopressores são preferíveis para o tratamento da hipotensão após anestesia peridural.

A incidência de disfunção cognitiva pós-operatória varia muito com taxas relatadas de 10% a 55%. As características do paciente, como idade, educação, tipo e duração do procedimento cirúrgico e estado cognitivo pré-operatório, afetam a incidência e a gravidade da disfunção cognitiva pós-operatória. A influência do gerenciamento de volume intraoperatório na função cognitiva não foi avaliada.

Parece interessante e seguro usar um perfusor de noradrenalina combinado com um regime de baixo volume durante a cistectomia radical aberta. O esquema de baixo volume, conforme descrito neste protocolo de estudo, está bem estabelecido em nossa instituição, que possui grande experiência em cistectomia.

Objetivo

O objetivo deste estudo é comparar a perda sanguínea intraoperatória, qualidade do campo cirúrgico (definido posteriormente), resposta metabólica, alívio da dor, escore de fadiga, função gastrointestinal, complicações cardiovasculares, pulmonares, infecciosas e cirúrgicas e função cognitiva em dois grupos de pacientes submetido a cistectomia radical. O primeiro grupo será tratado de acordo com um regime de fluidos padrão internacionalmente aceito (6 ml/kg/h de cristaloides e correção da hipotonia com fluidos em bolus); o segundo será tratado com regime restritivo de fluidos de 2ml/kg/h de cristalóides em combinação com simpaticomiméticos.

Métodos

Estudo prospectivo, randomizado, controlado, de centro único. Atribuído aleatoriamente em igual proporção por computador para receber o regime seco de 2ml/kg/h combinado com simpaticomiméticos ou o gerenciamento padrão de fluidos.

Uma solução eletrolítica balanceada avançada será usada contendo acetato/malato em vez de lactato. Vantagens substanciais são um excesso de base de +/- O mmol/l, que é isotônico e contém ânions acetato e malato.

208 pacientes com cistectomia radical aberta Duração: 36 meses Local: Departamento de Urologia da Universidade, Inselspital Bern, Suíça Amostra do estudo e cálculo do poder

Uma análise de poder para taxa de complicação pós-operatória como resultado primário foi feita com o programa NCSS PASS:

Poder: 80% Significância: 0,05% ou menor Taxa de complicação para o grupo de regime de volume restritivo: 20% Taxa de complicação para o grupo controle: 38% Serão necessários 83 pacientes em cada grupo. Assumindo uma taxa de abandono de 20%, 104 pacientes por grupo serão inscritos.