Effekter av Noradrenalin-administrasjon kombinert med restriktiv intraoperativ væskesubstitusjon på perioperativt resultat hos pasienter som gjennomgår radikal cystektomi

Bakgrunn

Peroperativ væskebehandling ved abdominal kirurgi er gjenstand for kontrovers, og dagens standard væskebehandling er ikke bevisbasert. Standard væskebehandling inkluderer erstatning av grunnleggende væskebehov, tap ved svette, ved ekssudasjon gjennom operasjonssåret og tap inn i det tredje rommet.

Preload væske før spinal eller like etter epidural anestesi er en vanlig og anerkjent praksis innen klinisk anestesi. Vasodilatasjon er en velkjent bivirkning av halogener, av de fleste hypnotika og opiater. Å kompensere synkende blodtrykk ved volumsubstitusjon er vanlig praksis. Alternativt kan blodtrykksfallet på grunn av vasodilatasjon korrigeres ved å bruke vasoaktive midler. En gjennomgang av dataene om effekten av "høyt volum" perioperativ væskebehandling antyder at overhydrering kan ha skadelige effekter på kardiopulmonal funksjon (overdreven forskyvning til høyre på Starling myocardial performance curve, lungebetennelse og respirasjonssvikt) så vel som på utvinning av gastrointestinal motilitet (forlenget postoperativ ileus (PI)), oksygenering av vev og sårheling (lekkasje av anastomose). En postoperativ vektøkning på 3-7 kg hos pasienter etter større elektiv kirurgi ser derfor ut til å representere en reell væskeoverbelastning. Forsinkelse i tarmmotiliteten kan skyldes tilstedeværelsen av overflødig væske i tarmveggen som følge av overflødig perioperativ væskebehandling. Økt tarmpermeabilitet etter kirurgisk traume kan også bidra til utvikling av PI på grunn av økt opptak av luminale bakterieprodukter. Postoperative komplikasjoner ble betydelig redusert ved begrenset væskebehandling. En dose-respons-relasjon mellom administrert væskevolum og postoperative komplikasjoner (kardiopulmonal og vevsheling) ble funnet i en randomisert, blindet multisenterstudie for kolorektal kirurgi 11,12. Det begrensede væskeregimet førte ikke til hemodynamisk ustabilitet, og mengden administrerte vasoaktive stoffer var lik. Ingen signifikant forskjell i urinproduksjon ble påvist på dag 1 og 6. Restriktiv væskeadministrering i fast-track kirurgi førte til ingen forskjeller i all-over restitusjon etter tykktarmskirurgi. Målrettet intraoperativ væskeadministrasjon ved bruk av esophageal Doppler-monitor for å opprettholde maksimalt slagvolum har vist seg å redusere lengden på sykehusopphold, redusere forekomsten av postoperativ kvalme og oppkast og å oppmuntre til tidlig tilbakeføring av tarmfunksjonen. Øsofagus-dopplermonitor tillater rask, minimalt invasiv og kontinuerlig estimering av hjertevolum. Det kan enkelt settes inn og er ikke forbundet med store komplikasjoner. Undersøkerne vil bruke esophageal Doppler-overvåking for intraoperativ overvåking av slagvolum og hjertevolum.

I dyreforsøk på griser hadde behandling med høyt (18 ml/kg/t) eller lavt (3 ml/kg/t) volum krystalloid væske ingen effekt på oksygeneringsspenning i tykktarmen. Tre forskjellige væskevolumregimer (3 ml/kg/t, 7 ml/kg/t og 20 ml/kg/t) som ble testet påvirket ikke oksygentrykket i vevet i jejunum og tykktarmen, noe som tyder på effektiv autoregulering av intestinal blodstrøm hos friske griser som gjennomgår ukomplisert abdominal kirurgi 25. Noradrenalin økte systemisk blodstrøm (gjennomsnittlig arterielt trykk og hjerteindeks) og klarte ikke å øke mikrosirkulatorisk blodstrøm i de fleste abdominale organer hos septiske griser. Thorax epidural anestesi i seg selv påvirker ikke intravaskulært volum. Derfor er vasopressorer å foretrekke for behandling av hypotensjon etter epidural anestesi.

Forekomsten av postoperativ kognitiv dysfunksjon varierer sterkt med rapporterte rater på 10 % til 55 %. Pasientkarakteristikker som alder, utdanning, type og lengde av kirurgisk prosedyre og preoperativ kognitiv status har vist seg å påvirke forekomsten og alvorlighetsgraden av postoperativ kognitiv dysfunksjon. Påvirkningen av intraoperativ volumstyring på kognitiv funksjon er ikke vurdert.

Det virker av interesse og trygt å bruke en noradrenalin perfusor kombinert med et lavt volumregime under åpen radikal cystektomi. Lavvolumsregimet, som beskrevet i denne studieprotokollen, er godt etablert i vår institusjon, som har stor erfaring med cystektomi.

Objektiv

Målet med denne studien er å sammenligne intraoperativt blodtap, kvaliteten på operasjonsfeltet (definert senere), metabolsk respons, smertelindring, tretthetsskår, gastrointestinal funksjon, kardiovaskulære, lunge-, infeksjons- og kirurgiske komplikasjoner og kognitiv funksjon hos to grupper pasienter. gjennomgår radikal cystektomi. Den første gruppen vil bli behandlet i henhold til et internasjonalt akseptert standard væskeregime (6 ml/kg/t krystalloider og korrigering av hypotonien med væskebolus); den andre vil bli behandlet med et restriktivt væskeregime på 2 ml/kg/t krystalloider i kombinasjon med sympatikomimetikk.

Metoder

Prospektiv, randomisert, kontrollert, enkeltsenterstudie. Tilfeldig tildelt i lik andel av datamaskinen for å motta tørrregimet 2ml/kg/t kombinert med sympatikomimetikk eller standard væskebehandling.

Det vil bli brukt en avansert balansert elektrolyttløsning som inneholder acetat/malat i stedet for laktat. Vesentlige fordeler er et baseoverskudd på +/- O mmol/l, at det er isotonisk, og inneholder anioner acetat og malat.

208 pasienter med åpen radikal cystektomi Varighet: 36 måneder Innstilling: Universitetsavdelingen for urologi, Inselspital Bern, Sveits Studieprøve og kraftberegning

En kraftanalyse for postoperativ komplikasjonsrate som primært utfall er gjort med NCSS PASS-programmet:

Effekt: 80 % Signifikans: 0,05 % eller lavere Komplikasjonsfrekvens for gruppen med restriktiv volumregime: 20 % Komplikasjonsfrekvens for kontrollgruppen: 38 % 83 pasienter vil være nødvendige i hver gruppe. Forutsatt en frafallsrate på 20 % vil 104 pasienter per gruppe bli registrert.