Účinky podávání noradrenalinu v kombinaci s restriktivní intraoperační substitucí tekutin na perioperační výsledek u pacientů podstupujících radikální cystektomii

Pozadí

Perioperační léčba tekutin v břišní chirurgii je předmětem sporů a současná standardní léčba tekutin není založena na důkazech. Standardní tekutinová terapie zahrnuje náhradu základních potřeb tekutin, ztrátu pocením, exsudací přes operační ránu a ztrátu do třetího prostoru.

Předpětí tekutin před spinální nebo těsně po epidurální anestezii je běžnou a uznávanou praxí v klinické anestezii. Vazodilatace je dobře známým vedlejším účinkem halogenid, většiny hypnotik a opiátů. Kompenzace poklesu krevního tlaku objemovou substitucí je běžnou praxí. Alternativně lze pokles krevního tlaku v důsledku vazodilatace korigovat aplikací vazoaktivních látek. Přehled údajů o účinku „vysokoobjemové“ perioperační tekutinové terapie naznačuje, že nadměrná hydratace může mít škodlivé účinky na kardiopulmonální funkci (nadměrný posun doprava na Starlingově výkonnostní křivce myokardu, zápal plic a respirační selhání) a také na zotavení gastrointestinální motilita (prolongovaný pooperační ileus (PI)), okysličení tkání a hojení ran (únik anastomózy). Pooperační přírůstek hmotnosti o 3–7 kg u pacientů po velké elektivní operaci se tedy zdá být skutečným přetížením tekutinami. Zpoždění motility střev může být způsobeno přítomností přebytečné tekutiny ve střevní stěně v důsledku přebytečné perioperační tekutinové terapie. Zvýšená propustnost střeva po chirurgickém traumatu může také přispívat k rozvoji PI kvůli zvýšenému příjmu luminálních bakteriálních produktů. Pooperační komplikace byly významně redukovány restrikcí tekutinovou terapií. V multicentrické studii zaslepené randomizovaným posuzovatelem pro kolorektální chirurgii byl nalezen vztah odpovědi na dávku mezi podaným objemem tekutin a pooperačními komplikacemi (kardiopulmonální a hojení tkání) 11,12. Omezený režim tekutin nevedl k hemodynamické nestabilitě a množství podaných vazoaktivních látek bylo podobné. 1. a 6. den nebyl prokázán významný rozdíl ve výdeji moči. Restriktivní podávání tekutin ve fast-track chirurgii nevedlo k žádným rozdílům v celkové rekonvalescenci po operaci tlustého střeva. Bylo prokázáno, že cílené intraoperační podávání tekutin pomocí jícnového Dopplerova monitoru k udržení maximálního tepového objemu zkracuje dobu hospitalizace, snižuje výskyt pooperační nevolnosti a zvracení a podporuje brzký návrat funkce střev. Dopplerovský monitor jícnu umožňuje rychlý, minimálně invazivní a kontinuální odhad srdečního výdeje. Dá se snadno zavést a není spojeno s většími komplikacemi. K intraoperačnímu monitorování tepového objemu a srdečního výdeje budou vyšetřovatelé používat jícnové dopplerovské monitorování.

V pokusech na zvířatech na prasatech nemělo ošetření vysokým (18 ml/kg/h) nebo nízkým (3 ml/kg/h) objemovou krystaloidní tekutinou žádný vliv na okysličování tkáně tlustého střeva. Tři různé testované režimy objemu tekutin (3 ml/kg/h, 7 ml/kg/h a 20 ml/kg/h) neovlivnily tlak kyslíku ve tkáni v jejunu a tlustém střevě, což naznačuje účinnou autoregulaci průtoku krve střevem u zdravých prasat, která podstupují nekomplikované operace břicha 25. Noradrenalin zvýšil systémový průtok krve (střední arteriální tlak a srdeční index) a selhal při zvýšení mikrocirkulačního průtoku krve ve většině břišních orgánů u septických prasat. Hrudní epidurální anestezie sama o sobě neovlivňuje intravaskulární objem. Proto jsou pro léčbu hypotenze po epidurální anestezii vhodnější vazopresory.

Výskyt pooperační kognitivní dysfunkce se značně liší, přičemž uváděná míra se pohybuje od 10 % do 55 %. Bylo zjištěno, že charakteristiky pacienta, jako je věk, vzdělání, typ a délka chirurgického výkonu a předoperační kognitivní stav, ovlivňují výskyt a závažnost pooperační kognitivní dysfunkce. Vliv řízení intraoperačního objemu na kognitivní funkce nebyl hodnocen.

Při otevřené radikální cystektomii se zdá být zajímavé a bezpečné používat noradrenalinový perfuzor kombinovaný s nízkoobjemovým režimem. Nízkoobjemový režim, jak je popsán v tomto protokolu studie, je dobře zaveden v naší instituci, která má velké zkušenosti s cystektomií.

Objektivní

Cílem této studie je porovnat intraoperační krevní ztráty, kvalitu operačního pole (definováno později), metabolickou odpověď, úlevu od bolesti, skóre únavy, gastrointestinální funkce, kardiovaskulární, plicní, infekční a chirurgické komplikace a kognitivní funkce u dvou skupin pacientů podstoupí radikální cystektomii. První skupina bude léčena podle mezinárodně uznávaného standardního tekutinového režimu (6 ml/kg/h krystaloidů a korekce hypotonie tekutinovými bolusy); druhý bude léčen restriktivním tekutinovým režimem 2ml/kg/h krystaloidů v kombinaci se sympatikomimetiky.

Metody

Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná, jednocentrická studie. Náhodně přiděleno ve stejném poměru počítačem pro příjem suchého režimu 2 ml/kg/h v kombinaci se sympatikomimetiky nebo standardním hospodařením s tekutinami.

Bude použit pokročilý vyvážený roztok elektrolytu obsahující acetát/malát místo laktátu. Podstatnou výhodou je bazický přebytek +/- 0 mmol/l, že je izotonický a obsahuje anionty acetát a malát.

208 pacientů s otevřenou radikální cystektomií Délka: 36 měsíců Název a sídlo pracoviště: Univerzitní urologická klinika, Inselspital Bern, Švýcarsko Vzorek studie a výpočet výkonu

Analýza síly pro míru pooperačních komplikací jako primární výsledek byla provedena pomocí programu NCSS PASS:

Síla: 80 % Významnost: 0,05 % nebo nižší Míra komplikací pro skupinu s režimem restriktivního objemu: 20 % Míra komplikací pro kontrolní skupinu: 38 % V každé skupině bude zapotřebí 83 pacientů. Za předpokladu 20% míry opuštění bude zařazeno 104 pacientů na skupinu.