Effetti della somministrazione di noradrenalina combinata con la sostituzione restrittiva del fluido intraoperatorio sull'esito perioperatorio nei pazienti sottoposti a cistectomia radicale

Sfondo

La gestione dei fluidi perioperatori nella chirurgia addominale è oggetto di controversie e l'attuale fluidoterapia standard non è basata su prove. La fluidoterapia standard include la sostituzione del fabbisogno di fluidi di base, la perdita per sudorazione, per essudazione attraverso la ferita chirurgica e la perdita nel terzo spazio.

Il precarico fluido prima dell'anestesia spinale o subito dopo l'anestesia epidurale è una pratica comune e riconosciuta nell'anestesia clinica. La vasodilatazione è un noto effetto collaterale degli alogeni, della maggior parte degli ipnotici e degli oppiacei. Compensare la diminuzione della pressione arteriosa con la sostituzione del volume è prassi comune. In alternativa, la caduta della pressione arteriosa dovuta alla vasodilatazione può essere corretta mediante l'applicazione di agenti vasoattivi. Una revisione dei dati sull'effetto della fluidoterapia perioperatoria "ad alto volume" suggerisce che l'iperidratazione può avere effetti deleteri sulla funzione cardiopolmonare (eccessivo spostamento a destra della curva delle prestazioni miocardiche di Starling, polmonite e insufficienza respiratoria) nonché sul recupero della motilità gastrointestinale (ileo postoperatorio prolungato (PI)), ossigenazione dei tessuti e guarigione delle ferite (perdite da anastomosi). Un aumento di peso postoperatorio di 3-7 kg nei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva maggiore sembra quindi rappresentare un vero e proprio sovraccarico di liquidi. Il ritardo nella motilità intestinale può essere dovuto alla presenza di un eccesso di liquido nella parete intestinale derivante da un'eccessiva fluidoterapia perioperatoria. L'aumento della permeabilità intestinale dopo il trauma chirurgico può anche contribuire allo sviluppo di PI a causa del maggiore assorbimento dei prodotti batterici luminali. Le complicanze postoperatorie sono state significativamente ridotte dalla terapia fluida ristretta. Una relazione dose-risposta tra il volume del liquido somministrato e le complicanze postoperatorie (guarigione cardiopolmonare e tissutale) è stata trovata in uno studio multicentrico randomizzato valutatore in cieco per la chirurgia colorettale 11,12. Il regime di fluidi limitato non ha portato a instabilità emodinamica e la quantità di sostanze vasoattive somministrate era simile. Nessuna differenza significativa nella diuresi è stata dimostrata nei giorni 1 e 6. La somministrazione restrittiva di liquidi nella chirurgia accelerata non ha portato a differenze nel recupero totale dopo la chirurgia del colon. È stato dimostrato che la somministrazione di fluidi intraoperatori mirati utilizzando il monitor Doppler esofageo per mantenere la gittata sistolica massima riduce la durata della degenza ospedaliera, riduce l'incidenza di nausea e vomito postoperatori e incoraggia un ritorno precoce della funzione intestinale. Il monitor Doppler esofageo consente una stima rapida, minimamente invasiva e continua della gittata cardiaca. Può essere facilmente inserito e non è associato a complicanze maggiori. Gli investigatori utilizzeranno il monitoraggio Doppler esofageo per il monitoraggio intraoperatorio della gittata sistolica e della gittata cardiaca.

Negli esperimenti sugli animali sui maiali, il trattamento con fluido cristalloide ad alto volume (18 ml/kg/h) o basso (3 ml/kg/h) non ha avuto alcun effetto sulla tensione di ossigenazione del tessuto del colon. Tre diversi regimi di volume dei fluidi (3 ml/kg/h, 7 ml/kg/h e 20 ml/kg/h) testati non hanno influenzato la pressione dell'ossigeno nei tessuti nel digiuno e nel colon, suggerendo un'efficiente autoregolazione del flusso sanguigno intestinale nei suini sani sottoposti a chirurgia addominale 25. La noradrenalina ha aumentato il flusso sanguigno sistemico (pressione arteriosa media e indice cardiaco) e non è riuscito ad aumentare il flusso sanguigno microcircolatorio nella maggior parte degli organi addominali nei suini settici. L'anestesia epidurale toracica di per sé non influisce sul volume intravascolare. Pertanto, i vasopressori sono preferibili per il trattamento dell'ipotensione dopo l'anestesia epidurale.

L'incidenza della disfunzione cognitiva postoperatoria varia notevolmente con tassi riportati dal 10% al 55%. È stato riscontrato che le caratteristiche del paziente come l'età, l'istruzione, il tipo e la durata della procedura chirurgica e lo stato cognitivo preoperatorio influenzano l'incidenza e la gravità della disfunzione cognitiva postoperatoria. L'influenza della gestione del volume intraoperatorio sulla funzione cognitiva non è stata valutata.

Sembra interessante e sicuro utilizzare un perfusore di noradrenalina combinato con un regime a basso volume durante la cistectomia radicale aperta. Il regime a basso volume, come descritto in questo protocollo di studio, è ben consolidato nel nostro istituto, che ha una grande esperienza nella cistectomia.

Obbiettivo

Lo scopo di questo studio è confrontare la perdita di sangue intraoperatoria, la qualità del campo chirurgico (definito in seguito), la risposta metabolica, il sollievo dal dolore, il punteggio di affaticamento, la funzione gastrointestinale, le complicanze cardiovascolari, polmonari, infettive e chirurgiche e la funzione cognitiva in due gruppi di pazienti sottoposti a cistectomia radicale. Il primo gruppo sarà trattato secondo un regime fluidodinamico standard accettato a livello internazionale (6 ml/kg/h di cristalloidi e correzione dell'ipotonia con boli fluidi); il secondo sarà trattato con un regime di fluidi restrittivo di 2ml/kg/h di cristalloidi in combinazione con simpaticomimetici.

Metodi

Studio prospettico, randomizzato, controllato, monocentrico. Assegnato casualmente in proporzione uguale dal computer a ricevere il regime secco 2 ml/kg/h combinato con simpaticomimetici o la gestione standard dei fluidi.

Verrà utilizzata una soluzione elettrolitica bilanciata avanzata contenente acetato/malato anziché lattato. Vantaggi sostanziali sono un eccesso di basi di +/- O mmol/l, che è isotonico e contiene anioni acetato e malato.

208 pazienti con cistectomia radicale aperta Durata: 36 mesi Ambiente: Dipartimento universitario di urologia, Inselspital Berna, Svizzera Campione di studio e calcolo della potenza

Un'analisi di potenza per il tasso di complicanze postoperatorie come esito primario è stata eseguita con il programma NCSS PASS:

Potenza: 80% Significatività: 0,05% o inferiore Tasso di complicanze per il gruppo con regime di volume restrittivo: 20% Tasso di complicanze per il gruppo di controllo: 38% Saranno necessari 83 pazienti in ciascun gruppo. Supponendo un tasso di abbandono del 20%, verranno arruolati 104 pazienti per gruppo.