Auswirkungen der Verabreichung von Noradrenalin in Kombination mit einer restriktiven intraoperativen Flüssigkeitssubstitution auf das perioperative Ergebnis bei Patienten, die sich einer radikalen Zystektomie unterziehen

Hintergrund

Das perioperative Flüssigkeitsmanagement in der Bauchchirurgie ist Gegenstand von Kontroversen und die derzeitige Standardflüssigkeitstherapie ist nicht evidenzbasiert. Die Standardflüssigkeitstherapie umfasst den Ersatz des Grundflüssigkeitsbedarfs, den Verlust durch Schweiß, durch Exsudation durch die Operationswunde und den Verlust in den dritten Raum.

Die Flüssigkeitsvorbelastung vor einer Spinalanästhesie oder direkt nach einer Epiduralanästhesie ist eine gängige und anerkannte Praxis in der klinischen Anästhesie. Vasodilatation ist eine bekannte Nebenwirkung von Halogenika, den meisten Hypnotika und Opiaten. Der Ausgleich sinkenden Blutdrucks durch Volumensubstitution ist gängige Praxis. Alternativ kann der durch die Gefäßerweiterung bedingte Blutdruckabfall durch die Anwendung von vasoaktiven Mitteln korrigiert werden. Eine Überprüfung der Daten zur Wirkung einer perioperativen Flüssigkeitstherapie mit „hohem Volumen“ legt nahe, dass eine Überhydrierung schädliche Auswirkungen auf die Herz-Lungen-Funktion (übermäßige Verschiebung der Starling-Myokardleistungskurve nach rechts, Lungenentzündung und Atemversagen) sowie auf die Genesung haben kann Magen-Darm-Motilität (verlängerter postoperativer Ileus (PI)), Sauerstoffversorgung des Gewebes und Wundheilung (Anastomoseleckage). Eine postoperative Gewichtszunahme von 3–7 kg bei Patienten nach größeren elektiven Eingriffen scheint daher eine echte Flüssigkeitsüberladung darzustellen. Eine Verzögerung der Darmmotilität kann auf das Vorhandensein von überschüssiger Flüssigkeit in der Darmwand aufgrund einer übermäßigen perioperativen Flüssigkeitstherapie zurückzuführen sein. Eine erhöhte Darmpermeabilität nach einem chirurgischen Trauma kann aufgrund der verstärkten Aufnahme von luminalen Bakterienprodukten ebenfalls zur Entwicklung von PI beitragen. Postoperative Komplikationen wurden durch die eingeschränkte Flüssigkeitstherapie deutlich reduziert. Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen dem verabreichten Flüssigkeitsvolumen und postoperativen Komplikationen (Herz-Lungen- und Gewebeheilung) wurde in einer randomisierten, vom Gutachter verblindeten multizentrischen Studie für kolorektale Chirurgie festgestellt 11,12. Die eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr führte nicht zu einer hämodynamischen Instabilität und die Menge der verabreichten vasoaktiven Substanzen war ähnlich. An den Tagen 1 und 6 wurde kein signifikanter Unterschied in der Urinausscheidung festgestellt. Die restriktive Flüssigkeitsverabreichung bei Fast-Track-Operationen führte zu keinen Unterschieden in der allgemeinen Genesung nach einer Kolonoperation. Es hat sich gezeigt, dass die zielgerichtete intraoperative Flüssigkeitsverabreichung mithilfe des Ösophagus-Doppler-Monitors zur Aufrechterhaltung des maximalen Schlagvolumens die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt, das Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen verringert und eine frühe Rückkehr der Darmfunktion fördert. Der Ösophagus-Doppler-Monitor ermöglicht eine schnelle, minimalinvasive und kontinuierliche Schätzung des Herzzeitvolumens. Es lässt sich leicht einführen und ist nicht mit größeren Komplikationen verbunden. Die Forscher werden die ösophageale Doppler-Überwachung zur intraoperativen Überwachung des Schlagvolumens und des Herzzeitvolumens verwenden.

In Tierversuchen an Schweinen hatte die Behandlung mit kristalloider Flüssigkeit mit hohem (18 ml/kg/h) oder niedrigem (3 ml/kg/h) Volumen keinen Einfluss auf die Sauerstoffspannung des Dickdarmgewebes. Drei verschiedene getestete Flüssigkeitsvolumenschemata (3 ml/kg/h, 7 ml/kg/h und 20 ml/kg/h) hatten keinen Einfluss auf den Gewebesauerstoffdruck im Jejunum und Dickdarm, was auf eine effiziente Autoregulation des intestinalen Blutflusses bei gesunden Schweinen hindeutet, die sich einer unkomplizierten Behandlung unterziehen Bauchoperation 25. Noradrenalin erhöhte den systemischen Blutfluss (mittlerer arterieller Druck und Herzindex) und konnte den mikrozirkulatorischen Blutfluss in den meisten Bauchorganen septischer Schweine nicht steigern. Die Thorax-Epiduralanästhesie hat per se keinen Einfluss auf das intravaskuläre Volumen. Daher sind Vasopressoren zur Behandlung von Hypotonie nach Epiduralanästhesie vorzuziehen.

Die Inzidenz postoperativer kognitiver Dysfunktionen schwankt stark und liegt zwischen 10 und 55 %. Es wurde festgestellt, dass Patientenmerkmale wie Alter, Bildung, Art und Dauer des chirurgischen Eingriffs und präoperativer kognitiver Status die Häufigkeit und Schwere postoperativer kognitiver Dysfunktionen beeinflussen. Der Einfluss des intraoperativen Volumenmanagements auf die kognitive Funktion wurde nicht untersucht.

Es scheint interessant und sicher zu sein, während der offenen radikalen Zystektomie einen Noradrenalin-Perfusor in Kombination mit einer Behandlung mit geringem Volumen zu verwenden. Das in diesem Studienprotokoll beschriebene Low-Volume-Regime ist in unserer Einrichtung, die über große Erfahrung in der Zystektomie verfügt, gut etabliert.

Zielsetzung

Ziel dieser Studie ist der Vergleich des intraoperativen Blutverlusts, der Qualität des Operationsfeldes (später definiert), der Stoffwechselreaktion, der Schmerzlinderung, des Müdigkeitsscores, der Magen-Darm-Funktion, kardiovaskulärer, pulmonaler, infektiöser und chirurgischer Komplikationen sowie der kognitiven Funktion in zwei Patientengruppen sich einer radikalen Zystektomie unterziehen. Die erste Gruppe wird nach einem international anerkannten Standard-Flüssigkeitsschema behandelt (6 ml/kg/h Kristalloide und Korrektur der Hypotonie mit Flüssigkeitsbolus); die zweite wird mit einer restriktiven Flüssigkeitszufuhr von 2 ml/kg/h Kristalloiden in Kombination mit Sympathikomimetika behandelt.

Methoden

Prospektive, randomisierte, kontrollierte, monozentrische Studie. Per Computer zu gleichen Teilen nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, um die Trockenbehandlung mit 2 ml/kg/h in Kombination mit Sympathikomimetika oder das Standard-Flüssigkeitsmanagement zu erhalten.

Es wird eine fortschrittliche, ausgewogene Elektrolytlösung verwendet, die Acetat/Malat anstelle von Laktat enthält. Wesentliche Vorteile sind ein Basenüberschuss von +/- O mmol/l, die Tatsache, dass es isotonisch ist und die Anionen Acetat und Malat enthält.

208 Patienten mit offener radikaler Zystektomie Dauer: 36 Monate Rahmen: Universitätsklinik für Urologie, Inselspital Bern, Schweiz Stichprobe und Leistungsberechnung

Mit dem NCSS PASS-Programm wurde eine Leistungsanalyse für die postoperative Komplikationsrate als primäres Ergebnis durchgeführt:

Leistung: 80 % Signifikanz: 0,05 % oder weniger Komplikationsrate für die Gruppe mit restriktivem Volumenschema: 20 % Komplikationsrate für die Kontrollgruppe: 38 % In jeder Gruppe sind 83 Patienten erforderlich. Unter der Annahme einer Abbrecherquote von 20 % werden 104 Patienten pro Gruppe aufgenommen.