Effekter av administrering av noradrenalin i kombination med restriktiv intraoperativ vätskesubstitution på perioperativt resultat hos patienter som genomgår radikal cystektomi

Bakgrund

Peroperativ vätskehantering vid bukkirurgi är ett ämne för kontroverser och nuvarande standardvätskebehandling är inte evidensbaserad. Standard vätsketerapi inkluderar ersättning av grundläggande vätskebehov, förlust genom svett, av exsudation genom operationssåret och förlust in i det tredje utrymmet.

Vätskeförladdning före spinal eller strax efter epidural anestesi är en vanlig och erkänd praxis inom klinisk anestesi. Vasodilatation är en välkänd biverkning av halogener, av de flesta hypnotika och opiater. Att kompensera sjunkande blodtryck genom volymersättning är vanlig praxis. Alternativt kan blodtrycksfallet på grund av vasodilatation korrigeras genom att applicera vasoaktiva medel. En genomgång av data om effekten av perioperativ vätskebehandling med "hög volym" tyder på att överhydrering kan ha skadliga effekter på hjärt-lungfunktionen (överdriven förskjutning till höger på Starling myokardial prestandakurva, lunginflammation och andningssvikt) samt på återhämtning av gastrointestinal motilitet (förlängd postoperativ ileus (PI)), vävnadssyresättning och sårläkning (anastomosläckage). En postoperativ viktökning på 3-7 kg hos patienter efter större elektiv kirurgi verkar därför representera en genuin vätskeöverbelastning. Försenad tarmmotilitet kan bero på närvaron av överskott av vätska i tarmväggen till följd av överskott av perioperativ vätskebehandling. Ökad tarmpermeabilitet efter kirurgiskt trauma kan också bidra till utvecklingen av PI på grund av ökat upptag av luminala bakteriella produkter. Postoperativa komplikationer reducerades signifikant genom begränsad vätskebehandling. Ett dosresponssamband mellan administrerad vätskevolym och postoperativa komplikationer (kardiopulmonell och vävnadsläkning) hittades i en randomiserad bedömarblind multicenterstudie för kolorektal kirurgi 11,12. Den begränsade vätskeregimen ledde inte till hemodynamisk instabilitet och mängden vasoaktiva substanser som administrerades var liknande. Ingen signifikant skillnad i urinproduktion visades på dag 1 och 6. Restriktiv vätskeadministrering vid snabbkirurgi ledde inte till några skillnader i total återhämtning efter tjocktarmskirurgi. Målinriktad intraoperativ vätskeadministrering med esofagus-dopplermonitor för att upprätthålla maximal slagvolym har visat sig minska längden på sjukhusvistelse, sänka förekomsten av postoperativt illamående och kräkningar och uppmuntra en tidig återgång av tarmfunktionen. Esofageal Doppler-monitor tillåter snabb, minimalt invasiv och kontinuerlig uppskattning av hjärtminutvolymen. Det kan enkelt sättas in och är inte förknippat med större komplikationer. Utredarna kommer att använda esofageal dopplerövervakning för intraoperativ övervakning av strokevolym och hjärtminutvolym.

I djurförsök på grisar hade behandling med hög (18 ml/kg/h) eller låg (3 ml/kg/h) volym av kristalloid vätska ingen effekt på kolonvävnadens syresättningsspänning. Tre olika vätskevolymregimer (3ml/kg/h, 7 ml/kg/h och 20ml/kg/h) som testades påverkade inte vävnadens syretryck i jejunum och kolon, vilket tyder på effektiv autoreglering av intestinalt blodflöde hos friska grisar som genomgår okomplicerat bukkirurgi 25. Noradrenalin ökade det systemiska blodflödet (medelartärtryck och hjärtindex) och misslyckades med att öka det mikrocirkulatoriska blodflödet i de flesta bukorganen hos septiska grisar. Thorax epidural anestesi i sig påverkar inte den intravaskulära volymen. Därför är vasopressorer att föredra för behandling av hypotoni efter epiduralbedövning.

Incidensen av postoperativ kognitiv dysfunktion varierar kraftigt med rapporterade frekvenser på 10 % till 55 %. Patientegenskaper som ålder, utbildning, typ och längd av kirurgiskt ingrepp och preoperativ kognitiv status har visat sig påverka förekomsten och svårighetsgraden av postoperativ kognitiv dysfunktion. Inverkan av intraoperativ volymhantering på kognitiv funktion har inte utvärderats.

Det verkar av intresse och säkert att använda en noradrenalinperfusor i kombination med en lågvolymkur under öppen radikal cystektomi. Regimen med låg volym, som beskrivs i detta studieprotokoll, är väl etablerad i vår institution, som har stor erfarenhet av cystektomi.

Mål

Syftet med denna studie är att jämföra intraoperativ blodförlust, kvaliteten på det kirurgiska området (definieras senare), metabolt svar, smärtlindring, trötthetspoäng, gastrointestinal funktion, kardiovaskulära, lung-, infektions- och kirurgiska komplikationer och kognitiv funktion hos två grupper av patienter genomgår radikal cystektomi. Den första gruppen kommer att behandlas enligt en internationellt accepterad standardvätskeregim (6 ml/kg/h kristalloider och korrigering av hypotonin med vätskebolus); den andra kommer att behandlas med en restriktiv vätskeregim på 2 ml/kg/h kristalloider i kombination med sympatikomimetika.

Metoder

Prospektiv, randomiserad, kontrollerad, encenterstudie. Tilldelas slumpmässigt i lika stor andel av dator för att få torrkuren 2ml/kg/h kombinerad med sympatikomimetika eller standardvätskebehandlingen.

En avancerad balanserad elektrolytlösning som innehåller acetat/malat istället för laktat kommer att användas. Väsentliga fördelar är ett basöverskott på +/- O mmol/l, att det är isotoniskt och innehåller anjoner acetat och malat.

208 patienter med öppen radikal cystektomi Varaktighet: 36 månader Inställning: Universitetsavdelningen för urologi, Inselspital Bern, Schweiz Studieprov och effektberäkning

En effektanalys för postoperativ komplikationsfrekvens som primärt resultat har gjorts med NCSS PASS-programmet:

Effekt: 80 % Signifikans: 0,05 % eller lägre Komplikationsfrekvens för gruppen med restriktiv volym: 20 % Komplikationsfrekvens för kontrollgruppen: 38 % 83 patienter kommer att behövas i varje grupp. Om man antar en bortfallsfrekvens på 20 % kommer 104 patienter per grupp att registreras.