Wpływ podawania noradrenaliny w połączeniu z restrykcyjną śródoperacyjną substytucją płynów na wyniki okołooperacyjne u pacjentów poddawanych radykalnej cystektomii

Tło

Okołooperacyjne zarządzanie płynami w chirurgii jamy brzusznej jest przedmiotem kontrowersji, a obecna standardowa terapia płynami nie jest oparta na dowodach. Standardowa płynoterapia obejmuje uzupełnienie podstawowego zapotrzebowania na płyny, utratę przez pot, wysięk przez ranę operacyjną i utratę do trzeciej przestrzeni.

Wstępne obciążenie płynem przed znieczuleniem podpajęczynówkowym lub bezpośrednio po znieczuleniu zewnątrzoponowym jest powszechną i uznaną praktyką w anestezjologii klinicznej. Rozszerzenie naczyń jest dobrze znanym efektem ubocznym halogenów, większości leków nasennych i opiatów. Powszechną praktyką jest kompensacja obniżającego się ciśnienia tętniczego poprzez zastępowanie objętości. Alternatywnie spadek ciśnienia krwi spowodowany rozszerzeniem naczyń można skorygować, stosując środki wazoaktywne. Przegląd danych dotyczących wpływu „wysokiej objętości” okołooperacyjnej płynoterapii sugeruje, że przewodnienie może mieć szkodliwy wpływ na czynność krążeniowo-oddechową (nadmierne przesunięcie w prawo na krzywej wydolności mięśnia sercowego Starlinga, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa), jak również na powrót do zdrowia. ruchliwość przewodu pokarmowego (przedłużająca się pooperacyjna niedrożność jelit (PI)), dotlenienie tkanek i gojenie się ran (nieszczelność zespolenia). Pooperacyjny przyrost masy ciała o 3-7 kg u pacjentów po dużych planowych operacjach wydaje się zatem reprezentować rzeczywiste przeciążenie płynami. Opóźnienie motoryki jelit może być spowodowane obecnością nadmiaru płynu w ścianie jelita w wyniku nadmiaru okołooperacyjnej płynoterapii. Zwiększona przepuszczalność jelita po urazie chirurgicznym może również przyczynić się do rozwoju PI z powodu zwiększonego wychwytu produktów bakteryjnych światła. Powikłania pooperacyjne zostały znacznie zmniejszone dzięki ograniczonej płynoterapii. Zależność dawka-odpowiedź między podaną objętością płynu a powikłaniami pooperacyjnymi (sercowo-płucnymi i gojeniem tkanek) stwierdzono w wieloośrodkowym badaniu z randomizacją i zaślepieniem oceniającym dotyczącym chirurgii jelita grubego 11,12. Ograniczony reżim płynowy nie doprowadził do niestabilności hemodynamicznej, a ilość podanych substancji wazoaktywnych była podobna. Nie wykazano istotnej różnicy w wydalaniu moczu w dniach 1 i 6. Restrykcyjne podawanie płynów w szybkiej ścieżce chirurgicznej nie doprowadziło do różnic w całkowitym powrocie do zdrowia po operacji okrężnicy. Wykazano, że ukierunkowane na cel śródoperacyjne podawanie płynów przy użyciu monitora dopplerowskiego przełyku w celu utrzymania maksymalnej objętości wyrzutowej skraca czas pobytu w szpitalu, zmniejsza częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz sprzyja wczesnemu przywróceniu czynności jelit. Monitor dopplerowski przełyku umożliwia szybką, minimalnie inwazyjną i ciągłą ocenę pojemności minutowej serca. Można go łatwo założyć i nie wiąże się z większymi powikłaniami. Badacze wykorzystają monitorowanie dopplerowskie przełyku do śródoperacyjnego monitorowania objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca.

W doświadczeniach na zwierzętach na świniach leczenie dużą (18 ml/kg/h) lub małą (3 ml/kg/h) objętością płynu krystaloidowego nie miało wpływu na napięcie utlenowania tkanki okrężnicy. Testowane trzy różne schematy objętości płynów (3 ml/kg/h, 7 ml/kg/h i 20 ml/kg/h) nie wpływały na ciśnienie tlenu w tkankach w jelicie czczym i okrężnicy, co sugeruje skuteczną autoregulację przepływu krwi w jelitach u zdrowych świń poddawanych niepowikłanej chirurgia jamy brzusznej 25. Noradrenalina zwiększała ogólnoustrojowy przepływ krwi (średnie ciśnienie tętnicze i wskaźnik sercowy) i nie zwiększała przepływu krwi w mikrokrążeniu w większości narządów jamy brzusznej u świń z posocznicą. Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej samo w sobie nie wpływa na objętość wewnątrznaczyniową. Dlatego leki wazopresyjne są preferowane w leczeniu niedociśnienia po znieczuleniu zewnątrzoponowym.

Częstość występowania pooperacyjnych dysfunkcji poznawczych jest bardzo zróżnicowana i wynosi od 10% do 55%. Stwierdzono, że cechy pacjenta, takie jak wiek, wykształcenie, rodzaj i długość zabiegu chirurgicznego oraz przedoperacyjny stan poznawczy wpływają na częstość występowania i nasilenie pooperacyjnych dysfunkcji poznawczych. Nie oceniano wpływu śródoperacyjnego zarządzania objętością na funkcje poznawcze.

Interesujące i bezpieczne wydaje się stosowanie perfuzora noradrenalinowego w połączeniu ze schematem małej objętości podczas otwartej radykalnej cystektomii. Schemat małej objętości, jak opisano w tym protokole badania, jest dobrze ugruntowany w naszej placówce, która ma duże doświadczenie w cystektomii.

Cel

Celem pracy jest porównanie śródoperacyjnej utraty krwi, jakości pola operacyjnego (zdefiniowanej w dalszej części), odpowiedzi metabolicznej, uśmierzania bólu, stopnia zmęczenia, funkcji przewodu pokarmowego, powikłań sercowo-naczyniowych, płucnych, infekcyjnych i chirurgicznych oraz funkcji poznawczych w dwóch grupach pacjentów poddany radykalnej cystektomii. Pierwsza grupa będzie leczona zgodnie z międzynarodowo przyjętym standardowym schematem płynów (6 ml/kg/h krystaloidów i korekta hipotonii bolusami płynów); drugi będzie leczony restrykcyjnym schematem płynów 2 ml/kg/h krystaloidów w połączeniu z sympatykomimetykami.

Metody

Prospektywne, randomizowane, kontrolowane, jednoośrodkowe badanie. Losowo przydzieleni w równych proporcjach przez komputer do otrzymywania suchego schematu 2 ml/kg/h w połączeniu z sympatykomimetykami lub standardowym zarządzaniem płynami.

Zastosowany zostanie zaawansowany zrównoważony roztwór elektrolitów zawierający octan/jabłczan zamiast mleczanu. Istotnymi zaletami są nadmiar zasady +/- O mmol/l, izotoniczność oraz aniony octanowe i jabłczanowe.

208 pacjentów z otwartą radykalną cystektomią Czas trwania: 36 miesięcy Miejsce: Uniwersytecki Oddział Urologii, Inselspital Bern, Szwajcaria Próba badania i obliczenie mocy

Analiza mocy dla częstości powikłań pooperacyjnych jako głównego wyniku została przeprowadzona za pomocą programu NCSS PASS:

Moc: 80% Istotność: 0,05% lub mniej Odsetek powikłań w grupie z restrykcyjnym schematem objętości: 20% Odsetek powikłań w grupie kontrolnej: 38% W każdej grupie będzie wymaganych 83 pacjentów. Zakładając 20% wskaźnik rezygnacji, 104 pacjentów na grupę zostanie włączonych.