Virkninger af Noradrenalin-administration kombineret med restriktiv intraoperativ væskesubstitution på perioperativt resultat hos patienter, der gennemgår radikal cystektomi

Baggrund

Perioperativ væskebehandling i abdominal kirurgi er et emne for kontroverser, og den nuværende standard væskebehandling er ikke evidensbaseret. Standard væskebehandling omfatter erstatning af grundlæggende væskebehov, tab ved sved, ved ekssudation gennem operationssåret og tab ind i det tredje rum.

Væskepræload før spinal eller lige efter epidural anæstesi er en almindelig og anerkendt praksis i klinisk anæstesi. Vasodilatation er en velkendt bivirkning af halogener, af de fleste hypnotika og opiater. Kompensation af faldende blodtryk ved volumensubstitution er almindelig praksis. Alternativt kan blodtryksfaldet på grund af vasodilatation korrigeres ved at anvende vasoaktive midler. En gennemgang af dataene om effekten af ​​"højvolumen" perioperativ væsketerapi tyder på, at overhydrering kan have skadelige virkninger på hjerte-lungefunktionen (overdreven forskydning til højre på Starling myokardiepræstationskurven, lungebetændelse og respirationssvigt) samt på genopretning af gastrointestinal motilitet (forlænget postoperativ ileus (PI)), iltning af væv og sårheling (anastomoselækage). En postoperativ vægtøgning på 3-7 kg hos patienter efter større elektiv kirurgi synes derfor at repræsentere en reel væskeoverbelastning. Forsinkelse i tarmmotiliteten kan skyldes tilstedeværelsen af ​​overskydende væske i tarmvæggen som følge af overskydende perioperativ væskebehandling. Øget tarmpermeabilitet efter kirurgisk traume kan også bidrage til udviklingen af ​​PI på grund af øget optagelse af luminale bakterielle produkter. Postoperative komplikationer blev signifikant reduceret ved begrænset væskebehandling. En dosis-respons-relation mellem administreret væskevolumen og postoperative komplikationer (kardiopulmonal og vævsheling) blev fundet i et randomiseret assessor-blindet multicenterforsøg til kolorektal kirurgi 11,12. Den begrænsede væskebehandling førte ikke til hæmodynamisk ustabilitet, og mængden af ​​administrerede vasoaktive stoffer var ens. Der blev ikke påvist nogen signifikant forskel i urinproduktion på dag 1 og 6. Restriktiv væskeadministration i fast-track kirurgi førte til ingen forskelle i generel restitution efter tyktarmskirurgi. Målrettet intraoperativ væskeadministration ved hjælp af esophageal Doppler-monitor til at opretholde maksimal slagvolumen har vist sig at reducere længden af ​​hospitalsophold, sænke forekomsten af ​​postoperativ kvalme og opkastning og tilskynde til en tidlig tilbagevenden af ​​tarmfunktionen. Øsophageal Doppler-monitor tillader hurtig, minimalt invasiv og kontinuerlig estimering af hjertevolumen. Det kan nemt indsættes og er ikke forbundet med større komplikationer. Forskerne vil bruge esophageal Doppler-monitorering til intraoperativ monitorering af slagvolumen og hjertevolumen.

I dyreforsøg på grise havde behandling med højt (18 ml/kg/h) eller lavt (3 ml/kg/h) volumen krystalloid væske ingen effekt på iltningsspændingen i tyktarmen. Tre forskellige væskevolumen-regimer (3 ml/kg/t, 7 ml/kg/t og 20 ml/kg/t) påvirkede ikke vævsilttrykket i jejunum og tyktarmen, hvilket tyder på effektiv autoregulering af intestinal blodgennemstrømning hos raske grise, der gennemgår ukompliceret abdominal operation 25. Noradrenalin øgede den systemiske blodgennemstrømning (gennemsnitligt arterielt tryk og hjerteindeks) og øgede ikke mikrocirkulatorisk blodgennemstrømning i de fleste abdominale organer hos septiske grise. Thorax epidural anæstesi i sig selv påvirker ikke intravaskulært volumen. Derfor er vasopressorer at foretrække til behandling af hypotension efter epidural anæstesi.

Hyppigheden af ​​postoperativ kognitiv dysfunktion varierer meget med rapporterede rater på 10% til 55%. Patientkarakteristika såsom alder, uddannelse, type og længde af kirurgisk indgreb og præoperativ kognitiv status har vist sig at påvirke forekomsten og sværhedsgraden af ​​postoperativ kognitiv dysfunktion. Indflydelsen af ​​intraoperativ volumenstyring på kognitiv funktion er ikke blevet vurderet.

Det virker af interesse og sikkert at bruge en noradrenalin-perfusor kombineret med et lavvolumen-regime under åben radikal cystektomi. Den lave volumen kur, som beskrevet i denne undersøgelsesprotokol, er veletableret i vores institution, som har stor erfaring med cystektomi.

Objektiv

Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne intraoperativt blodtab, kvaliteten af ​​det kirurgiske felt (defineret senere), metabolisk respons, smertelindring, træthedsscore, mave-tarmfunktion, kardiovaskulære, lunge-, infektiøse og kirurgiske komplikationer og kognitiv funktion hos to grupper af patienter. gennemgår radikal cystektomi. Den første gruppe vil blive behandlet i henhold til et internationalt accepteret standardvæskeregime (6 ml/kg/time krystalloider og korrektion af hypotonien med væskebolus); den anden vil blive behandlet med en restriktiv væskekur på 2 ml/kg/time krystalloider i kombination med sympathikomimetika.

Metoder

Prospektiv, randomiseret, kontrolleret, enkelt-center undersøgelse. Tilfældigt tildelt i lige store forhold af computer til at modtage tørkuren 2ml/kg/h kombineret med sympathikomimetik eller standard væskebehandling.

Der vil blive brugt en avanceret afbalanceret elektrolytopløsning indeholdende acetat/malat i stedet for laktat. Væsentlige fordele er et baseoverskud på +/- O mmol/l, at det er isotonisk og indeholder anioner, acetat og malat.

208 patienter med åben radikal cystektomi Varighed: 36 måneder Indstilling: Universitetsafdelingen for urologi, Inselspital Bern, Schweiz Studieprøve og effektberegning

En poweranalyse for postoperativ komplikationsfrekvens som primært resultat er blevet udført med NCSS PASS-programmet:

Effekt: 80 % Betydning: 0,05 % eller lavere Komplikationsrate for gruppen med restriktiv volumen: 20 % Komplikationsrate for kontrolgruppen: 38 % 83 patienter vil være nødvendige i hver gruppe. Forudsat en frafaldsrate på 20 % vil 104 patienter pr. gruppe blive tilmeldt.