Efectos de la administración de noradrenalina combinada con sustitución de líquidos intraoperatoria restrictiva sobre el resultado perioperatorio en pacientes sometidos a cistectomía radical

Fondo

El manejo perioperatorio de fluidos en cirugía abdominal es un tema de controversia y la fluidoterapia estándar actual no está basada en evidencia. La fluidoterapia estándar incluye reposición de los requerimientos básicos de fluidos, pérdida por transpiración, por exudación a través de la herida quirúrgica y pérdida al tercer espacio.

La precarga de líquidos antes de la anestesia raquídea o justo después de la anestesia epidural es una práctica común y reconocida en la anestesia clínica. La vasodilatación es un efecto secundario bien conocido de los halógenos, de la mayoría de los hipnóticos y de los opiáceos. Compensar la disminución de la presión arterial mediante la sustitución de volumen es una práctica común. Alternativamente, la caída de la presión arterial debida a la vasodilatación puede corregirse mediante la aplicación de agentes vasoactivos. Una revisión de los datos sobre el efecto de la fluidoterapia perioperatoria de "volumen alto" sugiere que la sobrehidratación puede tener efectos nocivos sobre la función cardiopulmonar (desplazamiento excesivo hacia la derecha en la curva de rendimiento miocárdico de Starling, neumonía e insuficiencia respiratoria), así como sobre la recuperación de motilidad gastrointestinal (íleo postoperatorio prolongado (PI)), oxigenación tisular y cicatrización de heridas (fuga de anastomosis). Un aumento de peso postoperatorio de 3-7 kg en pacientes después de una cirugía electiva mayor parece representar una verdadera sobrecarga de líquidos. El retraso en la motilidad intestinal puede deberse a la presencia de exceso de líquido en la pared intestinal como resultado del exceso de fluidoterapia perioperatoria. El aumento de la permeabilidad intestinal después de un traumatismo quirúrgico también puede contribuir al desarrollo de PI debido a la mayor captación de productos bacterianos luminales. Las complicaciones postoperatorias se redujeron significativamente con la terapia de fluidos restringida. Se encontró una relación dosis-respuesta entre el volumen de líquido administrado y las complicaciones postoperatorias (cicatrización cardiopulmonar y tisular) en un ensayo multicéntrico aleatorizado con evaluador ciego para cirugía colorrectal 11,12. El régimen de restricción de líquidos no provocó inestabilidad hemodinámica y la cantidad de sustancias vasoactivas administradas fue similar. No se demostró una diferencia significativa en la producción de orina en los días 1 y 6. La administración restrictiva de líquidos en la cirugía de vía rápida no produjo diferencias en la recuperación total después de la cirugía del colon. Se ha demostrado que la administración de fluidos intraoperatorios dirigidos por objetivos utilizando el monitor Doppler esofágico para mantener el volumen sistólico máximo reduce la duración de la estancia hospitalaria, reduce la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios y fomenta el retorno temprano de la función intestinal. El monitor Doppler esofágico permite una estimación rápida, mínimamente invasiva y continua del gasto cardíaco. Se puede insertar fácilmente y no se asocia con complicaciones mayores. Los investigadores utilizarán la monitorización Doppler esofágica para la monitorización intraoperatoria del volumen sistólico y el gasto cardíaco.

En experimentos con animales en cerdos, el tratamiento con líquido cristaloide de volumen alto (18 ml/kg/h) o bajo (3 ml/kg/h) no tuvo efecto sobre la tensión de oxigenación del tejido del colon. Tres regímenes diferentes de volumen de fluidos (3 ml/kg/h, 7 ml/kg/h y 20 ml/kg/h) probados no afectaron la presión de oxígeno tisular en el yeyuno y el colon, lo que sugiere una autorregulación eficiente del flujo sanguíneo intestinal en cerdos sanos sometidos a cirugía sin complicaciones. cirugía abdominal 25. La noradrenalina aumentó el flujo sanguíneo sistémico (presión arterial media e índice cardíaco) y no logró aumentar el flujo sanguíneo microcirculatorio en la mayoría de los órganos abdominales en cerdos sépticos. La anestesia epidural torácica per se no afecta el volumen intravascular. Por lo tanto, los vasopresores son preferibles para el tratamiento de la hipotensión después de la anestesia epidural.

La incidencia de disfunción cognitiva posoperatoria varía mucho con tasas informadas de 10% a 55%. Se ha descubierto que las características de los pacientes, como la edad, la educación, el tipo y la duración del procedimiento quirúrgico y el estado cognitivo preoperatorio, afectan la incidencia y la gravedad de la disfunción cognitiva posoperatoria. No se ha evaluado la influencia del manejo del volumen intraoperatorio sobre la función cognitiva.

Parece interesante y seguro utilizar un perfusor de noradrenalina combinado con un régimen de bajo volumen durante la cistectomía radical abierta. El régimen de bajo volumen, como se describe en este protocolo de estudio, está bien establecido en nuestra institución, que tiene una gran experiencia en cistectomía.

Objetivo

El objetivo de este estudio es comparar la pérdida de sangre intraoperatoria, la calidad del campo quirúrgico (definido más adelante), la respuesta metabólica, el alivio del dolor, la puntuación de fatiga, la función gastrointestinal, las complicaciones cardiovasculares, pulmonares, infecciosas y quirúrgicas y la función cognitiva en dos grupos de pacientes. sometidos a cistectomía radical. El primer grupo será tratado según una pauta de fluidos estándar internacionalmente aceptada (6 ml/kg/h de cristaloides y corrección de la hipotonía con bolos de fluidos); el segundo será tratado con una pauta hídrica restrictiva de 2ml/kg/h de cristaloides en combinación con simpaticomiméticos.

Métodos

Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, unicéntrico. Asignados al azar en igual proporción por computadora para recibir el régimen seco 2ml/kg/h combinado con simpaticomiméticos o el manejo estándar de fluidos.

Se utilizará una solución electrolítica balanceada avanzada que contiene acetato/malato en lugar de lactato. Las ventajas sustanciales son un exceso de base de +/- O mmol/l, que es isotónico y contiene aniones acetato y malato.

208 pacientes con cistectomía radical abierta Duración: 36 meses Lugar: Departamento Universitario de Urología, Inselspital Berna, Suiza Muestra del estudio y cálculo de potencia

Se ha realizado un análisis de potencia para la tasa de complicaciones postoperatorias como resultado primario con el programa NCSS PASS:

Potencia: 80 % Importancia: 0,05 % o menos Tasa de complicaciones para el grupo de régimen de volumen restrictivo: 20 % Tasa de complicaciones para el grupo de control: 38 % Se requerirán 83 pacientes en cada grupo. Suponiendo una tasa de abandono del 20 %, se inscribirán 104 pacientes por grupo.