A noradrenalin beadása korlátozó intraoperatív folyadékpótlással kombinálva a radikális cisztektómián átesett betegek perioperatív kimenetelére

Háttér

A hasi műtétek perioperatív folyadékkezelése vita tárgya, és a jelenlegi standard folyadékterápia nem bizonyítékokon alapul. A standard folyadékterápia magában foglalja az alapvető folyadékszükségletek pótlását, az izzadás okozta veszteséget, a műtéti sebben történő kiválást és a harmadik térbe való veszteséget.

A folyadék előtöltése a spinális érzéstelenítés előtt vagy közvetlenül az epidurális érzéstelenítés után általános és elismert gyakorlat a klinikai érzéstelenítésben. Az értágulat a halogén szerek, a legtöbb altató és opiát jól ismert mellékhatása. A csökkenő vérnyomás kompenzálása térfogat-helyettesítéssel általános gyakorlat. Alternatív megoldásként az értágulat miatti vérnyomásesés vazoaktív szerek alkalmazásával korrigálható. A "nagy volumenű" perioperatív folyadékterápia hatásával kapcsolatos adatok áttekintése azt sugallja, hogy a túlzott folyadékbevitel káros hatással lehet a kardiopulmonális működésre (túlzott jobbra tolódás a Starling szívizom teljesítménygörbéjén, tüdőgyulladás és légzési elégtelenség), valamint a gasztrointesztinális motilitás (elhúzódó posztoperatív ileus (PI)), szöveti oxigénellátás és sebgyógyulás (anasztomózis szivárgás). A 3-7 kg-os posztoperatív súlygyarapodás a nagyobb elektív műtét utáni betegeknél ezért valódi folyadéktúlterhelést jelent. A bélmotilitás késése a bélfalban a túlzott perioperatív folyadékterápia következtében fellépő folyadékfeleslegnek tudható be. A műtéti trauma utáni fokozott bélpermeabilitás szintén hozzájárulhat a PI kialakulásához a luminális bakteriális termékek fokozott felvétele miatt. A műtét utáni szövődményeket jelentősen csökkentette a korlátozott folyadékterápia. A beadott folyadékmennyiség és a posztoperatív szövődmények (kardiopulmonális és szöveti gyógyulás) közötti dózis-válasz összefüggést találtak egy randomizált értékelővel végzett vak multicentrikus vizsgálatban kolorektális sebészetben 11,12. A korlátozott folyadékbevitel nem vezetett hemodinamikai instabilitáshoz, és a beadott vazoaktív anyagok mennyisége hasonló volt. Az 1. és 6. napon nem mutattak ki szignifikáns különbséget a vizelet mennyiségében. A gyorsított műtéteknél alkalmazott korlátozó folyadékbevitel nem vezetett különbséghez a vastagbélműtét utáni teljes felépülésben. Kimutatták, hogy a nyelőcső Doppler monitorral történő, célirányos intraoperatív folyadékbevitel a maximális lökettérfogat fenntartása érdekében csökkenti a kórházi tartózkodás idejét, csökkenti a posztoperatív hányinger és hányás előfordulását, és elősegíti a bélműködés korai helyreállítását. Az oesophagealis Doppler monitor lehetővé teszi a perctérfogat gyors, minimálisan invazív és folyamatos becslését. Könnyen behelyezhető, és nem jár jelentős szövődményekkel. A kutatók a nyelőcső Doppler monitorozását használják a stroke volumen és a perctérfogat intraoperatív monitorozására.

Sertéseken végzett állatkísérletekben a nagy (18 ml/kg/h) vagy alacsony (3 ml/kg/h) térfogatú krisztalloid folyadékkezelésnek nem volt hatása a vastagbélszövet oxigenizációs feszültségére. Három különböző folyadéktérfogat-kezelés (3 ml/kg/h, 7 ml/kg/h és 20 ml/kg/h) nem befolyásolta a szöveti oxigénnyomást a jejunumban és a vastagbélben, ami arra utal, hogy a bélrendszeri véráramlás hatékony autoregulációja egészséges sertéseknél szövődménymentesen átesett. hasi műtét 25. A noradrenalin növelte a szisztémás véráramlást (átlagos artériás nyomás és szívindex), és nem növelte a mikrocirkulációs véráramlást a legtöbb hasi szervben szeptikus sertésekben. A mellkasi epidurális érzéstelenítés önmagában nem befolyásolja az intravaszkuláris térfogatot. Ezért az epidurális érzéstelenítést követő hipotenzió kezelésére a vazopresszorok előnyösebbek.

A posztoperatív kognitív diszfunkció előfordulási gyakorisága nagymértékben változik, 10% és 55% között. A betegek jellemzői, mint például az életkor, az iskolai végzettség, a sebészeti beavatkozás típusa és hossza, valamint a preoperatív kognitív állapot befolyásolják a posztoperatív kognitív diszfunkció előfordulását és súlyosságát. Az intraoperatív térfogat-szabályozás hatását a kognitív funkciókra nem értékelték.

Érdekeltnek és biztonságosnak tűnik a noradrenalin perfuzor alkalmazása kis térfogatú kezeléssel kombinálva nyílt gyök cisztektómia során. Az ebben a vizsgálati protokollban leírt kis volumenű kezelés jól bevált intézményünkben, amely nagy tapasztalattal rendelkezik a cisztektómia terén.

Célkitűzés

A tanulmány célja az intraoperatív vérveszteség, a műtéti terület minősége (később meghatározva), az anyagcsere-válasz, a fájdalomcsillapítás, a fáradtság pontszám, a gyomor-bélrendszeri funkció, a szív- és érrendszeri, tüdő-, fertőzéses és műtéti szövődmények, valamint a kognitív funkciók összehasonlítása két betegcsoportban. radikális cisztectomián esik át. Az első csoportot nemzetközileg elfogadott standard folyadékkezelési rend szerint kezelik (6 ml/kg/óra krisztalloidok és a hipotónia korrekciója folyékony bólusokkal); a másodikat 2 ml/kg/h krisztalloidok korlátozó folyadékkezelésével kezelik szimpatomimetikumokkal kombinálva.

Mód

Prospektív, randomizált, kontrollált, egyközpontú vizsgálat. Számítógéppel véletlenszerűen, egyenlő arányban hozzárendelve a 2 ml/kg/h száraz adagoláshoz szimpatomimetikumokkal vagy a szokásos folyadékkezeléssel kombinálva.

Laktát helyett acetátot/malátot tartalmazó fejlett kiegyensúlyozott elektrolitoldatot használnak. Lényeges előnye a +/- O mmol/l bázisfelesleg, hogy izotóniás, acetát és malát anionokat tartalmaz.

208 nyitott radikális cystectomián átesett beteg Időtartam: 36 hónap Beállítás: Egyetem Urológiai Klinika, Inselspital Bern, Svájc Vizsgálati minta és teljesítményszámítás

Az NCSS PASS programmal elvégezték a posztoperatív szövődmények arányának teljesítményelemzését, mint elsődleges eredményt:

Teljesítmény: 80% Szignifikancia: 0,05% vagy alacsonyabb Szövődmények aránya a korlátozó térfogatú kezelési csoportban: 20% Szövődmények aránya a kontrollcsoportban: 38% Minden csoportban 83 betegre lesz szükség. 20%-os lemorzsolódást feltételezve csoportonként 104 beteget vesznek fel.