進行性慢性心不全における左心房拡張性ガイド管理

背景: 左心室充満圧を評価する E/Em (僧帽弁拡張期早期速度を僧帽弁拡張期早期環状速度で割ったもの) の使用には、心筋の局所機能を評価するために生まれてきたため、何らかの先天的欠陥があります。 局所的な壁運動の欠損を伴う虚血性心疾患は、組織ドップラーの測定に影響を及ぼし、その結果、全体的な機能を推定するために局所的なパラメータを使用する精度に影響を与えると推論するのは合理的です。 束枝ブロックによる伝導障害は、領域ピーク Em のデータに実際に影響を与えるため、もう 1 つの重要な交絡因子です。 したがって、組織ドプラのハンディキャップを克服するために、新しいグローバルパラメータを開発または設計する必要があります。 我々の最近の研究 (1, 2) では、一次経皮的冠動脈インターベンションを受けた急性心筋梗塞患者および重度の僧帽弁閉鎖不全症患者において、左室充満圧と左室拡張性の間に有意な対数関係が存在します。 慢性狭心症で冠動脈インターベンションを受けた患者でも、その関係は同様です（J Am Soc Echocardiogr. 大幅な改訂中です）。 我々が最近進行中の研究では、脳卒中、心血管イベント、死亡率、心房細動の存在のリスクを評価するために、LAの伸張性を低リスクの一般集団に適用しています。 今回、研究者らはこのパラメータを使用して、進行性慢性心不全患者（高リスク群）を監視し、患者の管理と治療を調整しようと試みている。

はじめに LA ボリュームは、急性心筋梗塞 (3)、左心室機能不全 (4、5)、僧帽弁逆流 (6)、心筋症 (7、8)、心房細動などの一般集団および心疾患患者の予後を決定する重要な情報を提供します。 (9)。 慢性的な拡張機能障害を表す大きな LA 容積は、収縮機能に関係なく不良転帰と関連しています (10)。 これにより、LA 容積は、糖尿病におけるヘモグロビン A1C と同様に、検査時に存在する負荷条件に関係なく、患者が拡張機能障害の疾患を患っているかどうかの長期的な見解を提供します (10)。 最近まで、LA 容積と LV 充満圧の関係は、心エコー検査とカテーテル検査を同時に行うことによって直接確認されており、これらの研究は私たちのチームによって行われました (1、2)。 LA の伸張性は、慢性安定狭心症、急性心筋梗塞、または重度の僧帽弁閉鎖不全症の患者における左心室充満圧と対数的に関連しています。 これは、局所壁運動欠損および脚ブロックの組織ドップラー交絡因子の影響を受ける可能性が低い、非侵襲性のスワンガンツ カテーテルとして扱うことができます。 LA の伸張性と左心室充満圧の関係は対数であるため、LA の伸張性は低圧端では比較的鈍感になります。 したがって、研究者らは、2009年から低リスクの一般集団（左心室充満圧が低い可能性がある）におけるLAの伸張性によって心血管リスクのリスク階層化を評価する調査を実施している。 今回、LA伸張性は進行性慢性心不全の治療の指針として使用されます。

方法 研究対象集団: 進行性慢性心不全(HF)は、左心室駆出率が35%未満、クレアチニンが2mg/dL未満、およびCHF NY機能クラスIII～IVが3か月以上続くものとして定義される。 登録患者は、最近 6 か月以内に強心薬または利尿薬の調整が必要な心不全のため入院する必要があります。 300人のHF症例が募集される。洞調律のある100人、心房細動のある100人がLA伸張性誘導治療群（ガイド群）として機能し、洞調律または心房細動の別の100人の患者が対照群として機能する。 ガイドグループの管理は、変力薬、利尿薬、β遮断薬、ACEI、AIIBの調整を含め、LAの伸張性によって調整されます。 対照群は従来の管理によって治療され、担当医師の要請に応じて従来の心エコー検査を実行できます。 腎機能の検査は3ヶ月に1回行います。 すべての患者は、研究に参加するために書面によるインフォームドコンセントを提出し、研究は承認を得るために治験審査委員会に送られます。

従来の心エコー検査および心筋組織ドップラー測定: 最初に各患者に対して心エコー検査が実行されます。 左室駆出率は、バイプレーン画像に対するシンプソン法を使用して計算されます。 僧帽弁流入は、心尖部 4 腔像からのパルス波ドップラー心エコー検査によって評価されます。 僧帽弁流入プロファイルから、E 波速度、A 波速度、および E 減速時間が測定されます。 パルス波組織ドップラー イメージング (TDI) は、スペクトル パルスドップラー信号フィルターを使用し、ナイキスト制限を 15 ～ 20 cm/s に調整し、最小最適ゲインを使用して実行されます。 心尖部の 4 腔像では、3 mm のパルス波ドップラー サンプル ボリュームが、中隔境界上の僧帽弁輪のレベルに配置されます。 パルス波 TDI の結果は、心筋収縮期波 (Sm) と 2 つの拡張期波 (初期収縮期 (Em) と心房収縮期 (Am)) によって特徴付けられます。 パルス波 TDI トレースは、100 mm/s の掃引速度で 5 心周期にわたって記録され、オフライン計算に使用されます。

LA 体積の測定: すべての LA 体積測定は、バイプレーン領域長法 (11) を使用して心尖部 4 腔および 2 腔のビューから計算されます。 LA 容積は 3 点で測定されます。1) 僧帽弁が開く直前 (最大 LA 容積または Volmax)。 ２）心電図検査におけるＰ波の開始時（心房前収縮量またはＶｏｌｐ）。 3) 僧帽弁閉鎖時（最小 LA 容積または Volmin）。 LA の伸張性は、(Volmax - Volmin) / Volmin として計算されました。 LA 駆出率は、(Volp - Volmin) / Volp として計算されます。 すべての患者において、LA 容積は体表面積 (BSA) に基づいて指標化されます (12)。 心房細動患者の場合、臨床評価には 5 つの LA 伸張度の平均が使用されます。

研究デザイン: この研究は前向き、観察的、オープンラベルの研究です。 ガイドグループは、最初の 3 か月間は 2 週間に 1 回、その後は 1 か月に 1 回、その後は 3 か月に 1 回追跡されます。 ガイドグループは毎回、LA の伸張性の測定を含む心エコー検査を受ける必要があります。 LA 伸張性ガイド療法は 2 つの方法で可能になります。 処方は、LA の伸張性から推定される全体的な左心室充満圧に従って調整される必要があります。 現在のLA伸長性による調整後の指定処理も可能です。 研究者は、LA の伸張性の範囲に応じて各患者の薬剤を個別に調整します。 指定された治療法は、LA の 5 つの伸張性範囲 (非常に低い、低い、最適、高い、および非常に高い) に基づいています。 各範囲は、薬の投与量、ナトリウムと水分の摂取量、または活動レベルの処方箋に関連付けられています。 特定の処方規則はなく、動的処方は研究者の裁量に任されていますが、一般的な目的は、LA 拡張性が高いまたは非常に高い場合は利尿剤の用量を減らすか排除し、LA 拡張性が低いまたは非常に低い場合は利尿剤または血管拡張剤の用量を増やすことです。 心不全による入院の必要性は2人の循環器専門医によって調整され、心不全で入院したすべての患者は同じ1人の循環器専門医によって管理されます。 追跡調査の合計期間は2年間となります。 症状が悪化した場合には、追加の受診をお勧めします。 生命に関わる心不全に対しては、担当医師の指示により、Aライン連続モニター下でのニトロプルシド点滴静注、経皮的冠動脈インターベンション、スワンガンツカテーテル挿入、大動脈内バルーンポンプ、ECMOなどが行われます。 主要評価項目は全死因死亡率となります。 2 番目のエンドポイントは、入院を伴う心不全と各入院期間です。 さらに、利尿薬、変力薬、ベータ遮断薬、ACEI、AIIBなど、2年間の追跡調査における薬剤変更の割合が評価されます。 LA伸張性によるガイドが行われるかどうかに応じて、2年間の追跡調査中の心機能（収縮期または拡張期のいずれか）および腎機能の傾向を推定するための分析も実行されます。

観察者間の変動: 最初の 50 件の登録ケースでは、Volmax、Volmin、および Volp が 2 人の独立した観察者によって測定されます。 観察者間の変動は、2 人の観察者によって得られた値の差を平均で割ったものとして計算されます。 Volmax、Volmin、Volp の観察者間の差異と変動性が評価されます。

統計分析: SPSS ソフトウェア (バージョン 12) はすべての統計分析に使用されます。 すべての連続変数は平均値 ± 標準偏差として表示されます。 対応のないデータに対する分散分析と事後検定 (シェフェ F 検定) を使用して、グループ間の差異の有意性を評価します。 p 値 < 0.05 は統計的に有意であるとみなされます。 臨床的特徴の比較は、カテゴリ変数のカイ二乗分析によって実行されます。 二変量解析、単純相関、線形回帰が適宜使用されます。 ACEI、AIIB、およびベータ遮断薬の目標用量は、米国心臓協会/米国心臓病学会の心不全ガイドラインの最大用量の > 50% と定義されています。 LA 伸張性の制御は、LA 伸張性 < 90% の頻度が低い場合に経験的に定義されます (急性心筋梗塞患者の対数回帰曲線によれば、LA 伸張性 < 90% は、我々の以前の研究では左心室充満圧が 15 mmHg 以上であることを示していました)。 6カ月連続で10％を超えた。 ROC 曲線分析は、心不全による入院および入院期間を予測する際の LA 伸張性のカットオフ ポイントの感度と特異度を評価するために実行されます。 カプランマイヤー曲線を実行して、サブグループ分析（洞調律のあるガイドグループ、心房細動のあるガイドグループ、および対照グループ）に従って累積無イベント率を評価します。 入院を伴う死亡率および心不全に対する共変量の影響を評価するために、相対リスクおよび 95% 信頼区間が Cox 比例ハザード モデルから導出されたハザード比として計算されます。

予想される困難に対する解決策 問題は、この研究に参加する超音波検査技師の左心房境界の心エコー測定を統一することです。 したがって、研究者らは、定期的な心エコー検査が予定されている連続 50 人の患者でこれらの測定を実行し、この技術による測定誤差を減らすためにすべてのケースについて検討します。

予想される結果:

1. LA の伸張性は、進行した慢性心不全の管理の指針として役立ちます。
2. LA の伸張性によって調整された治療は、臨床医にとってより高度な情報を提供します。 したがって、患者の転帰に影響を与える可能性があります。 この仮説は、治療グループと対照グループの間で一次エンドポイントと二次エンドポイントを比較することによって確認されます。
3. 洞調律のある患者の方が LA 伸長性を評価するのに適していますが、心房細動患者の 5 つの LA 伸張性の平均は、洞調律のある患者と同様に有用である可能性があります。 LA 拡張性の実現可能性を評価するために、洞調律または心房細動のどちらを行うかに応じた治療グループのサブグループ分析が行われます。