Distensibiliteit van het linker atrium leidend management bij gevorderd chronisch hartfalen

Achtergrond: Het gebruik van E/Em (mitrale vroeg-diastolische snelheid gedeeld door mitrale vroeg-diastolische annulaire snelheid) om de vuldruk van de linker ventrikel te beoordelen heeft een aangeboren defect sinds het werd geboren om de regionale functie van het myocardium te beoordelen. Het is rationeel om te concluderen dat ischemische hartziekte met regionaal wandbewegingsdefect de meting van weefsel-Doppler zal beïnvloeden en daarmee de nauwkeurigheid van het gebruik van regionale parameters om de globale functie te schatten. Geleidingsverstoring met bundeltakblok is een andere belangrijke confounder, aangezien het echt de gegevens van regionale piek Em beïnvloedt. Daarom is het noodzakelijk om een ​​nieuwe globale parameter te ontwikkelen of te ontwerpen om de handicap van weefsel-Doppler te overwinnen. In onze recente onderzoeken (1, 2) zijn er significante logaritmische relaties tussen LV-vuldruk en LA-uitrekbaarheid bij patiënten met een acuut myocardinfarct die een primaire percutane coronaire interventie hebben ondergaan en bij patiënten met ernstige mitralisinsufficiëntie. Bij een patiënt die coronaire interventie kreeg voor chronische angina pectoris, is de relatie ook vergelijkbaar (ingediend bij J Am Soc Echocardiogr. onder grote revisie). In onze recente lopende studie wordt LA-uitrekbaarheid toegepast op een algemene bevolking met een laag risico voor het beoordelen van het risico op een beroerte, cardiovasculaire gebeurtenis, mortaliteit en de aanwezigheid van atriumfibrilleren. Deze keer proberen de onderzoekers deze parameter te gebruiken om patiënten met vergevorderd chronisch hartfalen (hoogrisicogroep) te monitoren en het beleid en de behandeling van de patiënt aan te passen.

Inleiding LA-volume biedt de significant prognostische informatie in de algemene bevolking en patiënten met hartaandoeningen, waaronder acuut myocardinfarct (3), linkerventrikeldisfunctie (4, 5), mitralisinsufficiëntie (6), cardiomyopathie (7, 8) en atriumfibrilleren (9). Een groot LA-volume, dat chronische diastolische disfunctie vertegenwoordigt, wordt in verband gebracht met een slecht resultaat, ongeacht de systolische functie (10). Daardoor geeft het LA-volume een langetermijnbeeld van het al dan niet hebben van de ziekte van diastolische disfunctie, ongeacht de belastingscondities die aanwezig zijn op het moment van het onderzoek, zoals de hemoglobine A1C bij diabetes mellitus (10). Tot voor kort werd de relatie tussen LA-volume en LV-vuldruk rechtstreeks bevestigd door gelijktijdige echocardiografie-katheterisatie, die door ons team werd uitgevoerd (1, 2). LA-uitzetbaarheid is logaritmisch geassocieerd met de linkerventrikelvuldruk bij patiënten met chronische stabiele angina, acuut myocardinfarct of ernstige mitralisinsufficiëntie. Het kan worden behandeld als een niet-invasieve Swan-Ganz-katheter, die waarschijnlijk niet wordt beïnvloed door de weefsel-Doppler-confounders van regionaal wandbewegingsdefect en bundeltakblok. Aangezien de relatie tussen LA-uitzetbaarheid en linkerventrikelvuldruk logaritmisch is, zou LA-uitzetbaarheid relatief ongevoelig zijn aan het lagedrukuiteinde. Daarom voeren de onderzoekers een onderzoek uit dat de risicostratificatie van cardiovasculair risico beoordeelt op basis van LA-distensibiliteit in een algemene populatie met een laag risico (potentieel lage linkerventrikelvuldruk) vanaf 2009. Deze keer zal LA distensibiliteit worden gebruikt om de behandeling van gevorderd chronisch hartfalen te begeleiden.

Methoden Onderzoekspopulatie: Gevorderd chronisch hartfalen (HF) wordt gedefinieerd als een linkerventrikelejectiefractie van minder dan 35%, een creatinine van minder dan 2 mg/dL en CHF NY functionele klasse III-IV gedurende meer dan 3 maanden. Ingeschreven patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege hartfalen waarvoor aanpassing van inotrope middelen of diuretica binnen de afgelopen 6 maanden vereist is. Er zullen driehonderd HF-gevallen worden gerekruteerd - 100 met sinusritme en 100 met atriumfibrilleren dienden als LA-distensibiliteitsgeleide behandelgroep (gidsgroep) en nog eens 100 patiënten, ofwel sinusritme of atriumfibrilleren, dienden als controlegroep. Het beheer van de geleidegroep zal worden aangepast door LA-uitrekbaarheid, inclusief de aanpassingen van inotrope middelen, diuretica, bètablokkers, ACEI en AIIB. De controlegroep wordt behandeld door conventioneel management en traditionele echocardiografie kan worden uitgevoerd op verzoek van de hoofdarts. De nierfunctie wordt 1 keer per 3 maanden gecontroleerd. Alle patiënten zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven om deel te nemen aan de studie, en de studie zal ter goedkeuring naar de institutionele beoordelingsraad worden gestuurd.

Conventionele echocardiografische en myocardiale weefsel Doppler-meting: Echocardiografie zal in eerste instantie bij elke patiënt worden uitgevoerd. LV ejectiefractie wordt berekend met behulp van de methode van Simpson voor tweedekkerbeelden. Mitralisinstroom wordt beoordeeld door middel van pulsed-wave Doppler-echocardiografie vanuit het apicale 4-kamerbeeld. Uit het mitralisinstroomprofiel worden de E-golfsnelheid, A-golfsnelheid en E-vertragingstijd gemeten. Pulsed-wave tissue Doppler-beeldvorming (TDI) wordt uitgevoerd met behulp van spectrale gepulseerde Doppler-signaalfilters, door de Nyquist-limiet in te stellen op 15 - 20 cm/s en de minimale optimale versterking te gebruiken. In het apicale 4-kameraanzicht wordt een 3 mm, gepulseerd-golf Doppler-monstervolume geplaatst ter hoogte van de mitralisannulus over de septumgrens. Pulsed-wave TDI-resultaten worden gekenmerkt door een myocardiale systolische golf (Sm) en 2 diastolische golven: vroege (Em) en atriale contractie (Am). De pulsed-wave TDI-tracering wordt geregistreerd over 5 hartcycli met een sweepsnelheid van 100 mm/s en wordt gebruikt voor offline berekeningen.

Metingen van LA-volume: Alle LA-volumemetingen worden berekend op basis van apicale 4- en 2-kameraanzichten met behulp van de tweedekkergebied-lengtemethode (11). De LA-volumes worden op 3 punten gemeten: 1) vlak voor het openen van de mitralisklep (maximaal LA-volume of Volmax); 2) bij aanvang van de P-golf op elektrocardiografie (pre-atrium contractievolume of Volp); en 3) bij sluiting van de mitralisklep (minimaal LA-volume of Volmin). De LA-uitrekbaarheid werd berekend als (Volmax - Volmin) / Volmin. De LA ejectiefractie wordt berekend als (Volp - Volmin) / Volp. Bij alle patiënten worden de LA-volumes geïndexeerd naar het lichaamsoppervlak (BSA) (12). Voor patiënten met atriumfibrilleren wordt het gemiddelde van 5 LA distensibiliteiten gebruikt voor klinische beoordeling.

Onderzoeksopzet: Dit onderzoek is een prospectief, observationeel en open-label onderzoek. De begeleidingsgroep wordt de eerste 3 maanden 1 keer per 2 weken gevolgd, daarna 1 keer per maand en daarna 1 keer per 3 maanden. Elke keer moet de begeleidingsgroep echocardiografie krijgen, inclusief de meting van LA-uitrekbaarheid. LA distensibility-guided therapie wordt op 2 manieren mogelijk gemaakt. Voorschriften moeten worden aangepast aan de totale vuldruk van het linkerventrikel, geschat op basis van de LA-uitrekbaarheid. De genoemde behandelingen zijn na aanpassing door de huidige LA distensibiliteit ook toegestaan. Onderzoekers passen de medicatie voor elke patiënt afzonderlijk aan volgens de reeksen van LA-uitrekbaarheid. De gespecificeerde therapie is gebaseerd op 5 LA-uitrekbaarheidsbereiken (zeer laag, laag, optimaal, hoog en zeer hoog). Elk bereik is gekoppeld aan een recept voor medicatiedosering, natrium- en vochtinname of activiteitenniveau. Hoewel er geen specifieke voorschrijfregels zijn en dynamisch voorschrijven ter beoordeling van de onderzoekers is, is het algemene doel om diuretische doses te verminderen of te elimineren voor hoge of zeer hoge LA-uitrekbaarheid en om diuretische of vasodilatordoses te verhogen voor lage of zeer lage LA-uitrekbaarheid. De noodzaak van ziekenhuisopname voor hartfalen wordt aangepast door 2 cardiovasculaire specialisten en alle patiënten die worden opgenomen voor hartfalen worden behandeld door dezelfde cardiovasculaire specialist. De totale duur van de follow-up is 2 jaar. Patiënten zullen worden aangemoedigd om extra bezoek te brengen als ze verergerende symptomen hebben. Voor levensbedreigend hartfalen kunnen intraveneus nitroprusside-infuus onder continue A-lijnmonitor, percutane coronaire interventie, Swan-Ganz-katheterinbrenging, intra-aorta-ballonpomp en ECMO worden uitgevoerd volgens de instructies van de behandelend arts. Het primaire eindpunt is sterfte door alle oorzaken. De tweede eindpunten zijn hartfalen met ziekenhuisopname en de duur van elke ziekenhuisopname. Bovendien zullen de verhoudingen van medicatieveranderingen in de follow-up van 2 jaar, waaronder diuretica, inotrope middelen, bètablokkers, ACEI en AIIB, worden beoordeeld. Er zullen ook analyses worden uitgevoerd om de trends van de hartfunctie (systolisch of diastolisch) en de nierfunctie tijdens de follow-up van 2 jaar te schatten, afhankelijk van het al dan niet uitvoeren van geleiding door LA-uitzetbaarheid.

Variabiliteit tussen waarnemers: in de eerste 50 geregistreerde gevallen worden Volmax, Volmin en Volp gemeten door 2 onafhankelijke waarnemers. Interobserver-variabiliteit wordt berekend als het verschil tussen de waarden verkregen door de 2 waarnemers gedeeld door het gemiddelde. Interobserver-verschil en variabiliteit van Volmax, Volmin en Volp zullen worden beoordeeld.

Statistische analyse: Voor alle statistische analyses wordt de software SPSS (versie 12) gebruikt. Alle continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelden ± standaarddeviatie. Variantieanalyse en post-hoctest (Scheffe F-test) voor ongepaarde gegevens worden gebruikt om de significantie van verschillen tussen groepen te evalueren. Een p-waarde van < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Vergelijking van klinische kenmerken wordt uitgevoerd door chikwadraatanalyse voor categorische variabelen. Waar nodig worden bivariate analyse, eenvoudige correlatie en lineaire regressie gebruikt. Doeldoses voor ACEI, AIIB en bètablokkers zijn gedefinieerd als > 50% van de maximale richtdoses voor hartfalen van de American Heart Association/American College of Cardiology. LA-uitrekbaarheidscontrole zal empirisch worden gedefinieerd als de frequentie van LA-uitzetbaarheid <90% (volgens de logaritmische regressiecurve bij acuut myocardinfarctpatiënten, LA-uitzetbaarheid <90% duidde op een linkerventrikelvuldruk van meer dan 15 mmHg in onze eerdere studie) is minder dan 10% gedurende 6 opeenvolgende maanden. ROC-curve-analyse wordt uitgevoerd om de gevoeligheid en specificiteit van de afkappunten van LA-uitrekbaarheid te beoordelen bij het voorspellen van ziekenhuisopname voor hartfalen en de duur van het ziekenhuisverblijf. Kaplan-Meier-curve zal worden uitgevoerd om de cumulatieve gebeurtenisvrije frequentie te beoordelen volgens subgroepanalyse (gidsgroep met sinusritme, gidsgroep met atriumfibrilleren en controlegroep). Om het effect van covariaten op mortaliteit en hartfalen bij ziekenhuisopname te evalueren, zullen het relatieve risico en 95% betrouwbaarheidsintervallen worden berekend als hazard ratio's die zijn afgeleid van het Cox-model voor proportionele risico's.

Oplossingen voor de verwachte moeilijkheid Het probleem is om echocardiografische metingen van de linker atriale grens te verenigen bij sonografen die aan dit onderzoek deelnemen. Daarom zullen de onderzoekers die metingen uitvoeren bij 50 opeenvolgende patiënten die zijn ingepland voor routine-echocardiografie en alle gevallen bespreken om de meetfout van de techniek te verminderen.

Verwachte resultaten:

1. LA-uitrekbaarheid is nuttig voor het begeleiden van de behandeling van gevorderd chronisch hartfalen.
2. De behandeling aangepast door LA distensibiliteit biedt meer geavanceerde informatie voor de klinische arts. Daarom beïnvloedt het mogelijk de uitkomst van de patiënt. De hypothese zal worden bevestigd door vergelijking van de primaire en tweede eindpunten tussen behandelingsgroep en controlegroep.
3. Hoewel een patiënt met sinusritme de LA-uitzetbaarheid beter kan beoordelen, is het gemiddelde van 5 LA-uitzetbaarheid bij patiënten met atriumfibrilleren mogelijk net zo bruikbaar als bij patiënten met sinusritme. Subgroepanalyse van de behandelingsgroep op basis van sinusritme of boezemfibrilleren om de haalbaarheid van LA-uitrekbaarheid te beoordelen.