Řízení distenzibility levé síně u pokročilého chronického srdečního selhání

Východiska: Použití E/Em (mitrální časně diastolická rychlost dělená mitrální časně diastolickou prstencovou rychlostí) k hodnocení plnicího tlaku levé komory má určitou vrozenou vadu, protože se zrodilo pro posouzení regionální funkce myokardu. Je racionální usuzovat, že ischemická choroba srdeční s regionálním defektem pohybu stěny ovlivní měření tkáňového Dopplera a následně ovlivní přesnost použití regionálních parametrů k odhadu globální funkce. Porucha vedení s blokem raménka je dalším významným matoucím faktorem, protože skutečně ovlivňuje data regionálního vrcholu Em. Proto je nutné vyvinout nebo navrhnout nový globální parametr k překonání handicapu tkáňového dopplera. V našich nedávných studiích (1, 2) existují signifikantní logaritmické vztahy mezi plnicím tlakem LK a distenzibilitou LA u pacientů s akutním infarktem myokardu, kteří podstoupili primární perkutánní koronární intervenci, au pacientů s těžkou mitrální regurgitací. U pacienta podstupujícího koronární intervenci pro chronickou anginu pectoris je vztah také podobný (předloženo J Am Soc Echocardiogr. ve velké revizi). V naší nedávné probíhající studii je distenzibilita LA aplikována na obecnou populaci s nízkým rizikem pro hodnocení rizika cévní mozkové příhody, kardiovaskulární příhody, mortality a přítomnosti fibrilace síní. Tentokrát se vyšetřovatelé snaží pomocí tohoto parametru monitorovat pacienty s pokročilým chronickým srdečním selháním (skupina s vysokým rizikem) a upravit management a léčbu pacienta.

Úvod Objem LA poskytuje významně prognostické informace u běžné populace a pacientů se srdečním onemocněním, včetně akutního infarktu myokardu (3), dysfunkce levé komory (4, 5), mitrální regurgitace (6), kardiomyopatie (7, 8) a fibrilace síní (9). Velký objem LA, který představuje chronickou diastolickou dysfunkci, je spojen se špatným výsledkem bez ohledu na systolickou funkci (10). Objem LA tak poskytuje dlouhodobý pohled na to, zda pacient má či nemá onemocnění diastolické dysfunkce, bez ohledu na jakékoli zátěžové stavy, které jsou v době vyšetření přítomny, jako je hemoglobin A1C u diabetes mellitus (10). Donedávna byl vztah mezi objemem LA a plnícím tlakem LK potvrzován přímo simultánní echokardiografií-katetrizací, kterou tyto studie prováděl náš tým (1, 2). Roztažitelnost LA je logaritmicky spojena s plnicím tlakem levé komory u pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris, akutním infarktem myokardu nebo těžkou mitrální regurgitací. Může být léčen jako neinvazivní Swan-Ganzův katetr, který pravděpodobně neovlivní tkáňové dopplerovské zmatky regionálního defektu pohybu stěny a blokády raménka. Vzhledem k tomu, že vztah mezi roztažitelností LA a plnicím tlakem levé komory je logaritmický, roztažitelnost LA by byla na konci s nízkým tlakem relativně necitlivá. Vyšetřovatelé proto od roku 2009 provádějí výzkum, který hodnotí rizikovou stratifikaci kardiovaskulárního rizika distenzibilitou LA u obecné populace s nízkým rizikem (potenciálně nízký plnící tlak levé komory). Tentokrát bude distenzibilita LA použita jako vodítko pro léčbu pokročilého chronického srdečního selhání.

Metody Populace ve studii: Pokročilé chronické srdeční selhání (HF) bude definováno jako ejekční frakce levé komory nižší než 35 %, kreatinin nižší než 2 mg/dl a CHF NY funkční třídy III-IV po dobu delší než 3 měsíce. Zařazení pacienti by měli být přijati do nemocnice kvůli srdečnímu selhání vyžadujícímu úpravu inotropních látek nebo diuretik během posledních 6 měsíců. Bude přijato 300 případů HF - 100 se sinusovým rytmem a 100 s fibrilací síní sloužilo jako léčebná skupina řízená distenzibilitou LA (skupina průvodce) a dalších 100 pacientů, buď se sinusovým rytmem nebo fibrilací síní, sloužilo jako kontrolní skupina. Vedení průvodcovské skupiny bude upraveno distenzitou LA, včetně úprav inotropních látek, diuretik, betablokátorů, ACEI a AIIB. Kontrolní skupina bude léčena konvenčním způsobem a tradiční echokardiografie může být provedena na žádost pověřeného lékaře. Funkce ledvin bude kontrolována 1krát za 3 měsíce. Všichni pacienti dají písemný informovaný souhlas s účastí ve studii a studie bude zaslána institucionální kontrolní komisi ke schválení.

Konvenční echokardiografické a dopplerovské měření tkáně myokardu: Echokardiografie bude zpočátku provedena u každého pacienta. Ejekční frakce LV se vypočítá pomocí Simpsonovy metody pro biplaninální snímky. Mitrální přítok je hodnocen pulzní dopplerovskou echokardiografií z apikálního 4-komorového zobrazení. Z profilu mitrálního přítoku se měří rychlost E-vlny, rychlost A-vlny a doba E-zpomalení. Pulzní vlnové dopplerovské zobrazení tkáně (TDI) se provádí pomocí spektrálních pulzních dopplerovských signálových filtrů, nastavením Nyquistova limitu na 15 - 20 cm/sa použitím minimálního optimálního zisku. V apikálním 4-komorovém pohledu je 3 mm objem vzorku dopplerovské pulzní vlny umístěn na úrovni mitrálního anulu přes hranici septa. Výsledky TDI s pulzní vlnou jsou charakterizovány systolickou vlnou myokardu (Sm) a 2 diastolickými vlnami: časnou (Em) a síňovou kontrakcí (Am). Sledování pulzní vlny TDI se zaznamenává během 5 srdečních cyklů při rychlosti pohybu 100 mm/s a používá se pro offline výpočty.

Měření objemu LA: Všechna měření objemu LA budou vypočítána z apikálních 4- a 2-komorových pohledů pomocí metody biplane area-length (11). Objemy LA se měří ve 3 bodech: 1) bezprostředně před otevřením mitrální chlopně (maximální objem LA nebo Volmax); 2) na začátku P-vlny na elektrokardiografii (objem předsíňové kontrakce nebo Volp); a 3) při uzavření mitrální chlopně (minimální objem LA nebo Volmin). Roztažitelnost LA byla vypočtena jako (Volmax - Volmin) / Volmin. Ejekční frakce LA se vypočítá jako (Volp - Volmin) / Volp. U všech pacientů jsou objemy LA indexovány podle tělesného povrchu (BSA) (12). U pacientů s fibrilací síní bude pro klinické hodnocení použito průměrně 5 distenzibilit LA.

Design studie: Tato studie je prospektivní, observační a otevřené šetření. Průvodce bude sledován 1krát za 2 týdny nejprve 3 měsíce, poté 1krát za měsíc později a poté 1krát za 3 měsíce. Pokaždé by měla průvodčí skupina absolvovat echokardiografii, včetně měření distenzibility LA. Terapie řízená distenzibility LA je umožněna dvěma způsoby. Předpisy by měly být upraveny podle celkového plnicího tlaku levé komory odhadnutého podle roztažnosti LA. Jsou povoleny i specifikované úpravy po úpravě aktuální roztažností LA. Vyšetřovatelé individuálně upravují léky pro každého pacienta podle rozsahů roztažnosti LA. Specifikovaná terapie je založena na 5 rozsazích roztažnosti LA (velmi nízká, nízká, optimální, vysoká a velmi vysoká). Každý rozsah je spojen s předpisem pro dávkování léků, příjem sodíku a tekutin nebo úroveň aktivity. Ačkoli neexistují žádná specifická pravidla předepisování a dynamické předepisování je na uvážení zkoušejících, obecným cílem je snížit nebo eliminovat dávky diuretik pro vysokou nebo velmi vysokou roztažitelnost LA a zvýšit dávky diuretik nebo vazodilatátorů pro nízkou nebo velmi nízkou roztažitelnost LA. Nutnost hospitalizace pro srdeční selhání upraví 2 kardiovaskulární specialisté a všichni pacienti přijatí pro srdeční selhání budou vedeni stejným jedním kardiovaskulárním specialistou. Celková doba sledování bude 2 roky. Pacienti budou vyzváni k další návštěvě, pokud se u nich zhorší příznaky. U život ohrožujícího srdečního selhání lze podle příkazu pověřeného lékaře provést intravenózní kapání nitroprusidu pod kontinuálním monitorem A-linky, perkutánní koronární intervenci, zavedení Swan-Ganzova katétru, intraaortální balónkovou pumpu a ECMO. Primárním koncovým bodem bude mortalita ze všech příčin. Druhými cílovými body bude srdeční selhání s hospitalizací a délka každé hospitalizace. Kromě toho budou hodnoceny poměry změn medikace ve 2letém sledování, včetně diuretik, inotropních látek, betablokátorů, ACEI a AIIB. Bude také provedena analýza k odhadu trendů srdeční funkce (buď systolické nebo diastolické) a renální funkce během 2letého sledování podle toho, zda se provádí navádění pomocí roztažnosti LA či nikoli.

Variabilita mezi pozorovateli: V prvních 50 zapsaných případech budou Volmax, Volmin a Volp měřeny 2 nezávislými pozorovateli. Variabilita mezi pozorovateli se vypočítá jako rozdíl mezi hodnotami získanými 2 pozorovateli dělený průměrem. Bude hodnocen rozdíl mezi pozorovateli a variabilita Volmax, Volmin a Volp.

Statistická analýza: Pro všechny statistické analýzy bude použit software SPSS (verze 12). Všechny spojité proměnné jsou uvedeny jako průměr ± standardní odchylka. K vyhodnocení významnosti rozdílů mezi skupinami se používá analýza rozptylu a post hoc test (Scheffe F-test) pro nepárová data. P-vale < 0,05 je považována za statisticky významnou. Porovnání klinických charakteristik se provádí analýzou chí-kvadrát pro kategorické proměnné. Podle potřeby se používá bivariační analýza, jednoduchá korelace a lineární regrese. Cílové dávky ACEI, AIIB a beta blokátorů jsou definovány jako > 50 % maximálních doporučených dávek srdečního selhání American Heart Association/American College of Cardiology. Kontrola roztažitelnosti LA bude empiricky definována, pokud je frekvence roztažitelnosti LA < 90 % (podle logaritmické regresní křivky u pacientů s akutním infarktem myokardu, roztažitelnost LA < 90 % indikovala plnicí tlak levé komory vyšší než 15 mmHg v naší předchozí studii) nižší než 10 % po dobu 6 po sobě jdoucích měsíců. Analýza ROC křivky se provádí za účelem posouzení senzitivity a specificity hraničních bodů roztažnosti LA při predikci hospitalizace pro srdeční selhání a délky hospitalizace. Kaplan-Meierova křivka bude provedena za účelem posouzení kumulativní frekvence bez příhod podle analýzy podskupin (průvodcová skupina se sinusovým rytmem, orientační skupina s fibrilací síní a kontrolní skupina). Pro vyhodnocení účinku kovariát na mortalitu a srdeční selhání s hospitalizací se vypočte relativní riziko a 95% intervaly spolehlivosti jako poměry rizik odvozené z Coxova modelu proporcionálních rizik.

Řešení očekávané obtížnosti Problémem je sjednotit echokardiografické měření hranice levé síně u sonografistů účastnících se této studie. Vyšetřovatelé proto provedou tato měření u 50 po sobě jdoucích pacientů naplánovaných na rutinní echokardiografii a prodiskutují všechny případy, aby se snížila chyba měření techniky.

Očekávané výsledky:

1. Roztažitelnost LA je užitečná pro vedení léčby pokročilého chronického srdečního selhání.
2. Léčba upravená roztažitelností LA poskytuje klinickému lékaři pokročilejší informace. Proto potenciálně ovlivňuje výsledek pacienta. Hypotéza bude potvrzena porovnáním primárního a druhého koncového bodu mezi léčenou skupinou a kontrolní skupinou.
3. Přestože pacient se sinusovým rytmem bude lépe hodnotit distenzibilitu LA, průměr 5 distenzibilit LA u pacientů s fibrilací síní je možná stejně užitečný jako u pacientů se sinusovým rytmem. Analýza podskupiny léčené skupiny podle toho, zda bude proveden sinusový rytmus nebo fibrilace síní, aby se posoudila proveditelnost roztažitelnosti LA.