A bal pitvar tágulási zavarának irányítása a fejlett krónikus szívelégtelenség kezelésében

Háttér: Az E/Em (mitralis korai-diasztolés sebesség osztva mitrális korai-diasztolés gyűrűs sebességgel) használata a bal kamrai telődési nyomás mérésére valamilyen veleszületett hibával rendelkezik, mivel a szívizom regionális funkciójának felmérésére született. Ésszerű arra következtetni, hogy a regionális falmozgási hibával járó ischaemiás szívbetegség befolyásolja a szöveti Doppler mérését, és ennek következtében befolyásolja a regionális paraméterek globális funkció becslésének pontosságát. A kötegelágazás blokkolásával járó vezetési zavar egy másik jelentős zavaró tényező, mivel valóban befolyásolja az Em regionális csúcs adatait. Ezért szükséges egy új globális paraméter kidolgozása vagy tervezése a szöveti Doppler fogyatékosságának leküzdésére. Legutóbbi vizsgálatainkban (1, 2) szignifikáns logaritmikus összefüggések vannak a bal kamrai töltési nyomás és az LA distenzibilitása között az akut miokardiális infarktuson átesett primer perkután koszorúér-beavatkozásban és súlyos mitralis regurgitációban szenvedő betegeknél. A krónikus angina pectoris miatt koszorúér-beavatkozásban részesült betegnél is hasonló a kapcsolat (benyújtva a J Am Soc Echocardiogr. jelentős átdolgozás alatt). A közelmúltban folyamatban lévő vizsgálatunkban az LA distenzibilitást alacsony kockázatú általános populációra alkalmazzuk a stroke, a kardiovaszkuláris események, a mortalitás és a pitvarfibrilláció jelenlétének kockázatának felmérésére. Ezúttal a vizsgálók ezt a paramétert próbálják felhasználni az előrehaladott krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek (magas kockázatú csoport) monitorozására, valamint a betegek kezelésének és kezelésének módosítására.

Bevezetés Az LA kötet szignifikáns prognosztikai információkat nyújt az általános populáció és a szívbetegségben szenvedő betegek körében, beleértve az akut miokardiális infarktust (3), a bal kamrai diszfunkciót (4, 5), a mitralis regurgitációt (6), a kardiomiopátiát (7, 8) és a pitvarfibrillációt. (9). A nagy LA térfogat, amely krónikus diasztolés diszfunkciót jelent, rossz eredménnyel jár, függetlenül a szisztolés funkciótól (10). Ezáltal az LA volumen hosszú távú képet ad arról, hogy a betegnek van-e diasztolés diszfunkció betegsége vagy sem, függetlenül attól, hogy a vizsgálat időpontjában milyen terhelési állapotok vannak, mint a hemoglobin A1C diabetes mellitusban (10). Egészen a közelmúltig az LA térfogat és a bal kamrai töltési nyomás közötti összefüggést közvetlenül megerősítették egyidejű echokardiográfiás katéterezéssel, amelyet csapatunk végezett (1, 2). Krónikus stabil anginában, akut miokardiális infarktusban vagy súlyos mitralis regurgitációban szenvedő betegeknél az LA distenzibilitás logaritmikusan összefügg a bal kamra telődési nyomásával. Nem invazív Swan-Ganz katéterként kezelhető, amelyet valószínűleg nem befolyásolnak a szöveti Doppler okozta regionális falmozgási rendellenesség és a köteg elágazás blokkja. Mivel az LA desztibilitása és a bal kamra töltési nyomása közötti kapcsolat logaritmikus, az LA tágulása viszonylag érzéketlen az alacsony nyomású végén. Ezért a kutatók olyan vizsgálatot végeznek, amely felméri a kardiovaszkuláris kockázat kockázati rétegződését az LA distenzibilitás alapján az alacsony kockázatú általános populációban (potenciálisan alacsony bal kamrai töltőnyomás) 2009-től. Ezúttal az LA distensibilitást használjuk az előrehaladott krónikus szívelégtelenség kezelésében.

Módszerek Vizsgálati populáció: Az előrehaladott krónikus szívelégtelenséget (HF) úgy definiáljuk, ha a bal kamrai ejekciós frakció kevesebb, mint 35%, a kreatinin kevesebb, mint 2 mg/dl, és a CHF NY III-IV. funkcionális osztály több mint 3 hónapig. A beiratkozott betegeket olyan szívelégtelenség miatt kell kórházba szállítani, amely inotróp szerek vagy diuretikumok kezelését igényli az elmúlt 6 hónapban. Háromszáz szívelégtelenségben szenvedő esetet vesznek fel – 100 szinuszritmusos és 100 pitvarfibrillációval kezelt beteget szolgált LA distensibilitási irányított kezelési csoportként (guide group), és további 100 szinuszritmusban vagy pitvarfibrillációban szenvedő beteg szolgált kontrollcsoportként. A vezetőcsoport kezelését az LA tágíthatósága határozza meg, beleértve az inotróp szerek, diuretikumok, béta-blokkolók, ACEI és AIIB beállítását. A kontroll csoportot hagyományos kezeléssel kezelik, és felügyelőorvos kérésére hagyományos echokardiográfiát is lehet végezni. A vesefunkciót 3 havonta egyszer ellenőrizzük. Minden beteg írásos beleegyezését adja a vizsgálatban való részvételhez, és a vizsgálatot jóváhagyásra elküldik az intézményi felülvizsgálati bizottságnak.

Hagyományos echokardiográfiás és szívizomszöveti Doppler-mérés: Kezdetben minden betegnél echokardiográfiát végeznek. Az LV ejekciós frakciót a kétsíkú képek Simpson-módszerével számítják ki. A mitrális beáramlást impulzushullámú Doppler echokardiográfiával értékeljük az apikális 4 kamrás nézetből. A mitrális beáramlási profilból mérjük az E-hullám sebességét, az A-hullám sebességét és az E-lassulási időt. Az impulzushullámú szöveti Doppler képalkotás (TDI) spektrális impulzusos Doppler jelszűrőkkel történik, a Nyquist határérték 15-20 cm/s-ra állításával és a minimális optimális erősítéssel. Az apikális 4 kamrás nézetben egy 3 mm-es, pulzálóhullámú Doppler mintatérfogatot helyezünk el a mitrális gyűrű szintjén a septum határa fölött. A pulzálóhullámú TDI eredményeket szívizom szisztolés hullám (Sm) és 2 diasztolés hullám jellemzi: korai (Em) és pitvari kontrakció (Am). A pulzálóhullámú TDI nyomkövetést 5 szívcikluson keresztül rögzítik 100 mm/s pásztási sebességgel, és offline számításokhoz használják.

Az LA térfogat mérése: Az összes LA térfogatmérés csúcsi 4- és 2-kamrás nézetből kerül kiszámításra a kétsíkú terület-hossz módszerrel (11). Az LA térfogatokat 3 ponton mérjük: 1) közvetlenül a mitrális billentyű nyitása előtt (maximális LA térfogat vagy Volmax); 2) a P-hullám kezdetekor az elektrokardiográfián (pitvari kontrakciós térfogat vagy Volp); és 3) a mitrális billentyű zárásakor (minimális LA térfogat vagy Volmin). Az LA desztibilitást a következőképpen számítottuk ki: (Volmax - Volmin) / Volmin. Az LA ejekciós frakciót a következőképpen számítjuk ki: (Volp - Volmin) / Volp. Minden betegnél az LA térfogatot a testfelszínre (BSA) indexeljük (12). Pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a klinikai értékeléshez az átlagos 5 LA tágulást kell használni.

A tanulmány tervezése: Ez a tanulmány egy prospektív, megfigyelésen alapuló és nyílt vizsgálat. Az idegenvezető csoportot először 3 hónapban 2 hetente 1 alkalommal, majd később havonta 1 alkalommal, majd 3 hónaponként 1 alkalommal követjük. A vezető csoportnak minden alkalommal echokardiográfiát kell végeznie, beleértve az LA distenzibilitás mérését. Az LA distensibilitás-vezérelt terápia kétféleképpen lehetséges. A felírásokat az LA distenzibilitása alapján becsült általános bal kamrai töltési nyomásnak megfelelően kell módosítani. A megadott kezelések az aktuális LA tágíthatósággal történő beállítás után szintén megengedettek. A vizsgálók egyénileg állítják be a gyógyszereket minden beteg számára az LA tágulási tartományának megfelelően. A meghatározott terápia 5 LA tágulási tartományon alapul (nagyon alacsony, alacsony, optimális, magas és nagyon magas). Mindegyik tartományhoz a gyógyszeradagolásra, a nátrium- és folyadékbevitelre vagy az aktivitási szintre vonatkozó recept vonatkozik. Bár nincsenek konkrét felírási szabályok, és a dinamikus felírás a vizsgálók belátása szerint történik, az általános cél a vízhajtó dózisok csökkentése vagy megszüntetése magas vagy nagyon magas LA tágulás esetén, valamint a vizelethajtó vagy értágító dózisok növelése alacsony vagy nagyon alacsony LA tágulás esetén. A szívelégtelenség miatti kórházi ápolás szükségességét 2 kardiovaszkuláris szakorvos állítja be, és minden szívelégtelenség miatt felvett beteget ugyanaz a szív- és érrendszeri szakorvos lát el. Az utánkövetés teljes időtartama 2 év lesz. A betegeket további látogatásra ösztönzik, ha rosszabbodó tüneteik vannak. Életveszélyes szívelégtelenség esetén folyamatos A-vonalú monitor mellett intravénás nitroprusszid csepegtetés, perkután koszorúér beavatkozás, Swan-Ganz katéter behelyezés, intraaorta ballonpumpa, ECMO végezhető a felelős orvos utasítása szerint. Az elsődleges végpont a minden ok miatti halálozás lesz. A második végpont a kórházi kezeléssel járó szívelégtelenség és az egyes kórházi kezelések időtartama lesz. Ezenkívül értékelni fogják a gyógyszeres kezelés változásainak arányát a 2 éves követés során, beleértve a diuretikumokat, az inotróp szereket, a béta-blokkolókat, az ACEI-t és az AIIB-t. Elemzést is végeznek a szívműködés (akár szisztolés, akár diasztolés) és vesefunkció tendenciáinak becslésére a 2 éves követés során, attól függően, hogy az LA distenzibilitásra vonatkozó iránymutatás megtörtént-e vagy sem.

Interobserver variabilitás: Az első 50 regisztrált esetben a Volmax, Volmin és Volp értékeket 2 független megfigyelő méri. Az interobserver variabilitást úgy számítjuk ki, hogy a 2 megfigyelő által kapott értékek különbségét osztjuk az átlaggal. Felmérik a Volmax, Volmin és Volp interobserver különbségét és változékonyságát.

Statisztikai elemzés: Minden statisztikai elemzéshez az SPSS szoftvert (12-es verzió) használjuk. Minden folytonos változót átlag ± szórásként mutatunk be. A csoportok közötti különbségek szignifikanciájának értékelésére a varianciaanalízist és a nem párosított adatok post hoc tesztjét (Scheffe F-teszt) alkalmazzuk. A <0,05 p érték statisztikailag szignifikánsnak tekinthető. A klinikai jellemzők összehasonlítása khi-négyzet analízissel történik kategorikus változókra. Adott esetben kétváltozós elemzést, egyszerű korrelációt és lineáris regressziót alkalmazunk. Az ACEI, AIIB és béta-blokkolók céldózisai az American Heart Association/American College of Cardiology szívelégtelenség irányadó maximális dózisának > 50%-a. Az LA tágulási kontroll akkor lesz empirikusan definiálva, ha az LA tágulási gyakorisága < 90% (a logaritmikus regressziós görbe szerint akut myocardialis infarctusos betegekben, az LA tágulási görbe szerint a bal kamra töltési nyomása < 90% a korábbi vizsgálatunkban 15 Hgmm-nél nagyobb volt) kisebb. 10%-nál 6 egymást követő hónapon keresztül. A ROC-görbe elemzésével felmérik az LA tágulási határpontjainak érzékenységét és specificitását a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés és a kórházi tartózkodás időtartamának előrejelzése során. Kaplan-Meier görbét készítenek a kumulatív eseménymentes arány értékelésére az alcsoport-analízis szerint (vezetőcsoport szinuszritmussal, vezetőcsoport pitvarfibrillációval és kontrollcsoport). A kovariánsok kórházi kezeléssel járó mortalitásra és szívelégtelenségre gyakorolt ​​hatásának értékeléséhez a relatív kockázatot és a 95%-os konfidencia intervallumokat a Cox-féle arányos-hazard modellből származó kockázati arányokként számítják ki.

Megoldások a várható nehézségekre A probléma a bal pitvari határ echokardiográfiás mérésének egységesítése a vizsgálatban részt vevő szonográfusoknál. Ezért a vizsgálók ezeket a méréseket 50 egymást követő, rutin echokardiográfiára tervezett betegen végzik el, és minden esetet megvitatnak, hogy csökkentsék a technika mérési hibáját.

Várható eredmények:

1. Az LA distensibilitás hasznos az előrehaladott krónikus szívelégtelenség kezelésében.
2. Az LA distenzibilitás által korrigált kezelés fejlettebb információkat nyújt a klinikai orvos számára. Ezért potenciálisan befolyásolja a beteg kimenetelét. A hipotézist a kezelési csoport és a kontrollcsoport elsődleges és második végpontjának összehasonlítása erősíti meg.
3. Bár a szinuszritmusban szenvedő betegek jobban tudják értékelni az LA tágulást, a pitvarfibrillációban szenvedő betegek átlagos 5 LA tágulása valószínűleg ugyanolyan hasznos, mint a sinus ritmusban szenvedő betegeknél. A kezelési csoport alcsoport-elemzése aszerint, hogy szinuszritmus vagy pitvarfibrilláció történik-e, hogy felmérjék az LA tágíthatóság megvalósíthatóságát.