Vänsterförmakets utvidgningsvägledning vid avancerad kronisk hjärtsvikt

Bakgrund: Användningen av E/Em (mitral tidig diastolisk hastighet dividerad med mitral tidig diastolisk ringhastighet) för att bedöma fyllnadstrycket i vänster kammare har en medfödd defekt eftersom det föddes för att bedöma den regionala funktionen av myokardiet. Det är rationellt att dra slutsatsen att ischemisk hjärtsjukdom med regional väggrörelsedefekt kommer att påverka mätningen av vävnadsdoppler och, därefter, påverka noggrannheten av att använda regionala parametrar för att uppskatta global funktion. Ledningsstörning med buntgrenblock är en annan betydande konfounder, eftersom den verkligen påverkar data från regional topp Em. Därför är det nödvändigt att utveckla eller designa en ny global parameter för att övervinna handikappet med vävnadsdoppler. I våra senaste studier (1, 2) finns det signifikanta logaritmiska samband mellan LV-fyllningstryck och LA-utvidgning hos patienter med akut hjärtinfarkt som fått primär perkutan kranskärlsintervention och hos patienter med svår mitralisuppstötning. Hos patienten som fått kranskärlsintervention för kronisk angina pectoris är förhållandet också liknande (inlämnat till J Am Soc Echocardiogr. under större revidering). I vår nyligen pågående studie tillämpas LA-utjämning på lågriskbefolkningen för att bedöma risken för stroke, kardiovaskulär händelse, mortalitet och förekomsten av förmaksflimmer. Den här gången försöker utredarna använda denna parameter för att övervaka patienter med avancerad kronisk hjärtsvikt (högriskgrupp) och för att justera patientens hantering och behandling.

Introduktion LA volym tillhandahåller signifikant prognostisk information i den allmänna befolkningen och patienter med hjärtsjukdomar, inklusive akut hjärtinfarkt (3), vänsterkammardysfunktion (4, 5), mitralisuppstötningar (6), kardiomyopati (7, 8) och förmaksflimmer (9). Stor LA-volym, som representerar kronisk diastolisk dysfunktion, är associerad med dåligt resultat, oavsett systolisk funktion (10). Därmed ger LA-volymen en långsiktig bild av om patienten har sjukdomen diastolisk dysfunktion eller inte, oavsett vilka belastningsförhållanden som föreligger vid tidpunkten för undersökningen, som hemoglobin A1C vid diabetes mellitus (10). Fram till nyligen har sambandet mellan LA-volym och LV-fyllningstryck bekräftats direkt av samtidig ekokardiografi-kateterisering, som dessa studier utfördes av vårt team (1, 2). LA-utvidgning är logaritmiskt förknippad med fyllnadstryck i vänster kammare hos patienter med kronisk stabil angina, akut hjärtinfarkt eller svår mitralisuppstötning. Den kan behandlas som en icke-invasiv Swan-Ganz-kateter, som sannolikt inte kommer att påverkas av vävnadsdopplerförväxlingarna av regional väggrörelsedefekt och grenblock. Eftersom förhållandet mellan LA-töjbarhet och vänsterkammarfyllningstryck är logaritmiskt, skulle LA-töjbarheten vara relativt okänslig i lågtrycksänden. Därför genomför utredarna en undersökning som bedömer riskstratifieringen av kardiovaskulär risk genom LA-utvidgning i lågrisk allmän befolkning (potentiellt lågt vänsterkammarfyllnadstryck) från 2009. Denna gång kommer LA utvidgning att användas för att vägleda behandlingen av avancerad kronisk hjärtsvikt.

Metoder Studiepopulation: Avancerad kronisk hjärtsvikt (HF) kommer att definieras som vänsterkammars ejektionsfraktion mindre än 35 %, kreatinin mindre än 2 mg/dL och CHF NY funktionsklass III-IV i mer än 3 månader. Inskrivna patienter bör läggas in på sjukhus på grund av hjärtsvikt som kräver justering av inotropa medel eller diuretika inom de senaste 6 månaderna. Trehundra HF-fall kommer att rekryteras - 100 med sinusrytm och 100 med förmaksflimmer fungerade som LA-distensibility guidad behandlingsgrupp (guidegrupp) och ytterligare 100 patienter, antingen sinusrytm eller förmaksflimmer, fungerade som kontrollgrupp. Hanteringen av guidegruppen kommer att anpassas efter LA-utvidgning, inklusive justeringar av inotropa medel, diuretika, betablockerare, ACEI och AIIB. Kontrollgruppen kommer att behandlas med konventionell behandling och traditionell ekokardiografi kan utföras på begäran av ansvarig läkare. Njurfunktionen kommer att kontrolleras 1 gång per 3 månader. Alla patienter kommer att ge skriftligt informerat samtycke till att delta i studien och studien skickas till den institutionella granskningsnämnden för godkännande.

Konventionell ekokardiografi och myokardvävnadsdopplermätning: Ekokardiografi kommer att utföras på varje patient initialt. LV ejektionsfraktion beräknas med Simpsons metod för biplansbilder. Mitralinflöde bedöms med pulsad-wave doppler ekokardiografi från den apikala 4-kammarvyn. Från mitralinflödesprofilen mäts E-vågens hastighet, A-vågens hastighet och E-retardationstiden. Pulsad-wave tissue Doppler imaging (TDI) utförs med hjälp av spektralpulsade Doppler-signalfilter, genom att justera Nyquist-gränsen till 15 - 20 cm/s och använda den minsta optimala förstärkningen. I den apikala 4-kammarvyn placeras en 3 mm, en pulsad våg Doppler-provvolym i nivå med mitralisringen över septalgränsen. Pulsade TDI-resultat kännetecknas av en myokardiell systolisk våg (Sm) och 2 diastoliska vågor: tidig (Em) och förmakskontraktion (Am). Den pulsade vågens TDI-spårning registreras över 5 hjärtcykler med en svephastighet på 100 mm/s och används för offline-beräkningar.

Mätningar av LA-volym: Alla LA-volymmätningar kommer att beräknas från apikala 4- och 2-kammarvyer med hjälp av biplan area-length-metoden (11). LA-volymerna mäts vid 3 punkter: 1) omedelbart före mitralisklafföppningen (maximal LA-volym eller Volmax); 2) vid början av P-vågen på elektrokardiografi (pre-atrial kontraktionsvolym eller Volp); och 3) vid stängning av mitralisklaffen (minimal LA-volym eller Volmin). LA-töjbarheten beräknades som (Volmax - Volmin) / Volmin. LA-utstötningsfraktionen beräknas som (Volp - Volmin) / Volp. Hos alla patienter är LA-volymer indexerade till kroppsyta (BSA) (12). För patienter med förmaksflimmer kommer genomsnittet av 5 LA-distensibiliteter att användas för klinisk bedömning.

Studiedesign: Denna studie är en prospektiv, observations- och öppen undersökning. Guidegruppen kommer att följas 1 gång per 2 vecka först 3 månader, sedan 1 gång per månad senare och sedan 1 gång per 3 månader. Varje gång ska guidegruppen få ekokardiografi, inklusive mätning av LA-utvidgning. LA töjbarhetsstyrd terapi är möjlig på 2 sätt. Recepten bör justeras enligt det totala fyllningstrycket i vänster kammare uppskattat av LA utvidgning. De angivna behandlingarna efter justering med nuvarande LA-utjämning är också tillåtna. Utredarna anpassar individuellt mediciner för varje patient enligt intervallen för LA-utvidgning. Den specificerade behandlingen är baserad på 5 LA-utvidgningsintervall (mycket låg, låg, optimal, hög och mycket hög). Varje intervall är förknippat med ett recept för läkemedelsdosering, natrium- och vätskeintag eller aktivitetsnivå. Även om det inte finns några specifika förskrivningsregler och dynamisk förskrivning är efter utredarnas gottfinnande, är det allmänna syftet att minska eller eliminera diuretikadoser för hög eller mycket hög LA-utvidgning och öka diuretika- eller vasodilaterande doser för låg eller mycket låg LA-utvidgbarhet. Nödvändigheten av sjukhusvistelse för hjärtsvikt kommer att justeras av 2 kardiovaskulära specialister och alla patienter som tas in för hjärtsvikt kommer att hanteras av samma kardiovaskulära specialist. Den totala varaktigheten av uppföljningen kommer att vara 2 år. Patienter kommer att uppmuntras att ta ytterligare besök om de har förvärrade symtom. För livshotande hjärtsvikt kan intravenöst nitroprussiddropp under kontinuerlig A-linjemonitor, perkutan kranskärlsintervention, Swan-Ganz kateterinsättning, intra-aorta ballongpump och ECMO göras enligt ordination av ansvarig läkare. Den primära slutpunkten kommer att vara dödlighet av alla orsaker. De andra slutpunkterna kommer att vara hjärtsvikt med sjukhusvistelse och varaktigheten av varje sjukhusvistelse. Dessutom kommer förhållandet mellan läkemedelsförändringar i 2-års uppföljning, inklusive diuretika, inotropa medel, betablockerare, ACEI och AIIB, att bedömas. Analys kommer också att utföras för att uppskatta trenderna för hjärtfunktion (antingen systolisk eller diastolisk) och njurfunktion under 2-års uppföljning beroende på om guidning av LA-utvidgning görs eller inte.

Interobservatörsvariabilitet: I de första 50 inskrivna fallen kommer Volmax, Volmin och Volp att mätas av 2 oberoende observatörer. Interobservatörsvariabilitet beräknas som skillnaden mellan de värden som erhållits av de 2 observatörerna dividerat med medelvärdet. Interobservatörsskillnad och variabilitet av Volmax, Volmin och Volp kommer att bedömas.

Statistisk analys: SPSS-mjukvaran (version 12) kommer att användas för alla statistiska analyser. Alla kontinuerliga variabler presenteras som medelvärden ± standardavvikelse. Variansanalys och post hoc-test (Scheffe F-test) för oparade data används för att utvärdera betydelsen av skillnader mellan grupper. Ett p-värde på < 0,05 anses vara statistiskt signifikant. Jämförelse av kliniska egenskaper utförs genom chi-kvadratanalys för kategoriska variabler. Bivariat analys, enkel korrelation och linjär regression används vid behov. Måldoser av ACEI, AIIB och betablockerare definieras som > 50 % av maximala riktlinjer för hjärtsviktsdoser från American Heart Association/American College of Cardiology. LA-tänjbarhetskontroll kommer att definieras empiriskt om frekvensen av LA-utvidgning < 90 % (enligt den logaritmiska regressionskurvan hos patienter med akut hjärtinfarkt, LA-utvidgning < 90 % indikerade ett fyllningstryck i vänster kammare mer än 15 mmHg i vår tidigare studie) är mindre än 10 % under 6 månader i följd. ROC-kurvaanalys utförs för att bedöma känsligheten och specificiteten för gränspunkterna för LA-utvidgning när man förutsäger sjukhusvistelse för hjärtsvikt och sjukhusvistelsens varaktighet. Kaplan-Meier-kurvan kommer att utföras för att bedöma den kumulativa händelsefria frekvensen enligt subgruppsanalys (guidegrupp med sinusrytm, guidegrupp med förmaksflimmer och kontrollgrupp). För att utvärdera effekten av kovariater på dödlighet och hjärtsvikt vid sjukhusvistelse kommer relativ risk och 95 % konfidensintervall att beräknas som hazard ratios härledda från Cox proportional-hazards-modellen.

Lösningar på den förväntade svårigheten Problemet är att förena ekokardiografiska mätningar av vänster förmaksgräns hos sonografer som deltar i denna studie. Därför kommer utredarna att utföra dessa mätningar på 50 på varandra följande patienter schemalagda för rutinekokardiografi och diskutera alla fall för att minska teknikens mätfel.

Förväntade resultat:

1. LA-utvidgning är användbar för att vägleda hanteringen av avancerad kronisk hjärtsvikt.
2. Behandlingen justerad med LA uttänjbarhet ger mer avancerad information för klinisk läkare. Därför kan det potentiellt påverka patientens resultat. Hypotesen kommer att bekräftas genom jämförelse av de primära och andra slutpunkterna mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp.
3. Även om patienten med sinusrytm kommer att vara bättre på att bedöma LA-utvidgningen, är genomsnittet av 5 LA-utvidgningar hos patienter med förmaksflimmer möjligen lika användbart som hos patienter med sinusrytm. Subgruppsanalys av behandlingsgrupp beroende på om sinusrytm eller förmaksflimmer kommer att göras för att bedöma genomförbarheten av LA-utvidgning.