Venstre atriell distensibility Veiledende behandling ved avansert kronisk hjertesvikt

Bakgrunn: Bruken av E/Em (mitral tidlig diastolisk hastighet delt på mitral tidlig diastolisk ringhastighet) for å vurdere venstre ventrikkelfyllingstrykk har en medfødt defekt siden det ble født for å vurdere den regionale funksjonen til myokard. Det er rasjonelt å konkludere med at iskemisk hjertesykdom med regional veggbevegelsesdefekt vil påvirke målingen av vevsdoppler og derved påvirke nøyaktigheten av å bruke regionale parametere for å estimere global funksjon. Ledningsforstyrrelse med grenblokk er en annen betydelig konfounder, siden den virkelig påvirker dataene til den regionale toppen Em. Derfor er det nødvendig å utvikle eller designe en ny global parameter for å overvinne handikappet til vevsdoppler. I våre nyere studier (1, 2) er det signifikante logaritmiske sammenhenger mellom LV-fyllingstrykk og LA-utvidelse hos pasienter med akutt hjerteinfarkt som mottok primær perkutan koronar intervensjon og hos pasienter med alvorlig mitralregurgitasjon. Hos pasienter mottatt koronar intervensjon for kronisk angina pectoris, er forholdet også likt (innsendt til J Am Soc Echocardiogr. under større revisjon). I vår nylige pågående studie brukes LA-distensibility til lavrisiko-populasjonen for å vurdere risikoen for hjerneslag, kardiovaskulær hendelse, dødelighet og tilstedeværelsen av atrieflimmer. Denne gangen prøver etterforskerne å bruke denne parameteren til å overvåke pasienter med avansert kronisk hjertesvikt (høyrisikogruppe) og for å justere pasientens behandling og behandling.

Introduksjon LA-volum gir signifikant prognostisk informasjon i den generelle befolkningen og pasienter med hjertesykdom, inkludert akutt hjerteinfarkt (3), venstre ventrikkel dysfunksjon (4, 5), mitral regurgitasjon (6), kardiomyopati (7, 8) og atrieflimmer (9). Stort LA-volum, som representerer kronisk diastolisk dysfunksjon, er assosiert med dårlig utfall, uavhengig av systolisk funksjon (10). Derved gir LA-volum et langsiktig syn på om pasienten har sykdommen diastolisk dysfunksjon eller ikke, uavhengig av hvilke belastningsforhold som er tilstede på undersøkelsestidspunktet, som hemoglobin A1C ved diabetes mellitus (10). Inntil nylig har forholdet mellom LA-volum og LV-fyllingstrykk blitt bekreftet direkte ved samtidig ekkokardiografi-kateterisering, som disse studiene ble utført av vårt team (1, 2). LA-utvidelse er logaritmisk assosiert med venstre ventrikkelfyllingstrykk hos pasienter med kronisk stabil angina, akutt hjerteinfarkt eller alvorlig mitralregurgitasjon. Det kan behandles som et ikke-invasivt Swan-Ganz-kateter, som sannsynligvis ikke vil påvirkes av vevs-Doppler-forstyrrelser av regional veggbevegelsesdefekt og grenblokk. Siden forholdet mellom LA-utvidbarhet og venstre ventrikkelfyllingstrykk er logaritmisk, vil LA-utvidbarhet være relativt ufølsom i lavtrykkenden. Derfor gjennomfører etterforskerne en undersøkelse som vurderer risikostratifiseringen av kardiovaskulær risiko ved LA-utvidelse i lavrisiko-populasjonen (potensielt lavt venstre ventrikkelfyllingstrykk) fra 2009. Denne gangen vil LA-distensibility bli brukt til å veilede behandlingen av avansert kronisk hjertesvikt.

Metoder Studiepopulasjon: Avansert kronisk hjertesvikt (HF) vil bli definert som venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon mindre enn 35 %, kreatinin mindre enn 2 mg/dL og CHF NY funksjonsklasse III-IV i mer enn 3 måneder. Registrerte pasienter bør legges inn på sykehus på grunn av hjertesvikt som krever justering av inotrope midler eller diuretika innen de siste 6 månedene. Tre hundre HF-tilfeller vil bli rekruttert - 100 med sinusrytme, og 100 med atrieflimmer fungerte som LA-utvidelsesveiledet behandlingsgruppe (guidegruppe) og ytterligere 100 pasienter, enten sinusrytme eller atrieflimmer, fungerte som kontrollgruppe. Ledelsen av guidegruppen vil bli justert av LA-utvidbarhet, inkludert justeringer av inotrope midler, diuretika, betablokker, ACEI og AIIB. Kontrollgruppen vil bli behandlet med konvensjonell behandling og tradisjonell ekkokardiografi kan utføres etter forespørsel fra ansvarlig lege. Nyrefunksjonen vil bli kontrollert 1 gang per 3 måneder. Alle pasienter vil gi skriftlig informert samtykke til å delta i studien, og studien vil sendes til den institusjonelle vurderingsnemnda for godkjenning.

Konvensjonell ekkokardiografisk og myokardvevsdopplermåling: Ekkokardiografi vil bli utført hos hver pasient initialt. LV ejeksjonsfraksjon beregnes ved hjelp av Simpsons metode for toplansbilder. Mitralinnstrømning vurderes ved pulsed-wave doppler ekkokardiografi fra den apikale 4-kammervisningen. Fra mitralinnstrømningsprofilen måles E-bølgehastigheten, A-bølgehastigheten og E-retardasjonstiden. Puls-wave tissue Doppler imaging (TDI) utføres ved å bruke spektral pulsed Doppler-signalfiltre, ved å justere Nyquist-grensen til 15 - 20 cm/s og bruke minimum optimal forsterkning. I den apikale 4-kammervisningen plasseres et 3 mm, et pulserende doppler-prøvevolum på nivå med mitralannulus over septalgrensen. Pulsbølge TDI-resultater er preget av en myokard systolisk bølge (Sm) og 2 diastoliske bølger: tidlig (Em) og atriekontraksjon (Am). Pulsbølge-TDI-sporingen registreres over 5 hjertesykluser med en sveipehastighet på 100 mm/s og brukes til offline-beregninger.

Målinger av LA-volum: Alle LA-volummålinger vil bli beregnet fra apikale 4- og 2-kammervisninger ved bruk av biplan areallengdemetoden (11). LA-volumene måles ved 3 punkter: 1) umiddelbart før mitralklaffens åpning (maksimalt LA-volum eller Volmax); 2) ved utbruddet av P-bølgen på elektrokardiografi (pre-atrial kontraksjonsvolum eller Volp); og 3) ved lukking av mitralklaffen (minimalt LA-volum eller Volmin). LA-utvidbarheten ble beregnet som (Volmax - Volmin) / Volmin. LA ejeksjonsfraksjonen beregnes som (Volp - Volmin) / Volp. Hos alle pasienter er LA-volumer indeksert til kroppsoverflate (BSA) (12). For pasienter med atrieflimmer vil gjennomsnittet på 5 LA-distensibiliteter brukes til klinisk vurdering.

Studiedesign: Denne studien er en prospektiv, observasjons- og åpen undersøkelse. Guidegruppen vil bli fulgt 1 gang per 2 uke først 3 måneder, deretter 1 gang per måned senere, og deretter 1 gang per 3 måneder. Hver gang skal guidegruppen få ekkokardiografi, inkludert måling av LA-utvidbarhet. LA utvidelsesveiledet terapi er aktivert på 2 måter. Resepter bør justeres i henhold til totalt venstre ventrikkelfyllingstrykk estimert av LA-utvidbarhet. De angitte behandlingene etter justering etter gjeldende LA-utvidbarhet er også tillatt. Etterforskere justerer medisiner individuelt for hver pasient i henhold til LA-utvidbarheten. Den spesifiserte terapien er basert på 5 LA-utvidbarhetsområder (veldig lav, lav, optimal, høy og svært høy). Hvert område er knyttet til en resept for medisindosering, natrium- og væskeinntak eller aktivitetsnivå. Selv om det ikke er noen spesifikke forskrivningsregler og dynamisk forskrivning er etter etterforskernes skjønn, er det generelle målet å redusere eller eliminere diuretikadoser for høy eller svært høy LA-utvidbarhet og øke diuretika- eller vasodilatatordoser for lav eller svært lav LA-utvidbarhet. Nødvendigheten av sykehusinnleggelse for hjertesvikt vil bli justert av 2 kardiovaskulærspesialister og alle pasienter innlagt for hjertesvikt vil bli behandlet av samme kardiovaskulærspesialist. Total varighet av oppfølging vil være 2 år. Pasienter vil bli oppfordret til å ta ekstra besøk hvis de har forverrede symptomer. For livstruende hjertesvikt kan intravenøst ​​nitroprussid-drypp under kontinuerlig A-linjemonitor, perkutan koronar intervensjon, Swan-Ganz kateterinnsetting, intra-aorta ballongpumpe og ECMO gjøres i henhold til ordre fra ansvarlig lege. Det primære endepunktet vil være dødelighet av alle årsaker. De andre endepunktene vil være hjertesvikt med sykehusinnleggelse og varigheten av hver sykehusinnleggelse. I tillegg vil forholdet mellom medikamentendringer i 2-års oppfølging, inkludert diuretika, inotrope midler, betablokkere, ACEI og AIIB, bli vurdert. Analyse vil også bli utført for å estimere trendene for hjertefunksjon (enten systolisk eller diastolisk) og nyrefunksjon i løpet av 2-års oppfølging i henhold til om guiding av LA-utvidelse gjøres eller ikke.

Interobservatørvariabilitet: I de første 50 registrerte tilfellene vil Volmax, Volmin og Volp bli målt av 2 uavhengige observatører. Interobservatørvariabilitet beregnes som forskjellen mellom verdiene oppnådd av de 2 observatørene delt på gjennomsnittet. Interobservatørforskjell og variasjon av Volmax, Volmin og Volp vil bli vurdert.

Statistisk analyse: SPSS-programvaren (versjon 12) vil bli brukt for alle statistiske analyser. Alle kontinuerlige variabler presenteres som gjennomsnitt ± standardavvik. Variansanalyse og post hoc test (Scheffe F-test) for uparrede data brukes for å evaluere betydningen av forskjeller mellom grupper. En p-verdi på < 0,05 anses som statistisk signifikant. Sammenligning av kliniske egenskaper utføres ved kjikvadratanalyse for kategoriske variabler. Bivariat analyse, enkel korrelasjon og lineær regresjon brukes etter behov. Måldoser med ACEI, AIIB og betablokker er definert som > 50 % av maksimale retningslinjer for hjertesvikt hos American Heart Association/American College of Cardiology. LA-distenibilitetskontroll vil bli definert empirisk hvis frekvensen av LA-distenibilitet < 90 % (i henhold til den logaritmiske regresjonskurven hos pasienter med akutt hjerteinfarkt, LA-distenbilitet < 90 % indikerte venstre ventrikkelfyllingstrykk mer enn 15 mmHg i vår tidligere studie) er mindre enn 10 % i 6 påfølgende måneder. ROC-kurveanalyse utføres for å vurdere sensitiviteten og spesifisiteten til cut-off-punktene for LA-utvidelse ved prediksjon av sykehusinnleggelse for hjertesvikt og varigheten av sykehusoppholdet. Kaplan-Meier kurve vil bli utført for å vurdere kumulativ hendelsesfri rate i henhold til subgruppeanalyse (guidegruppe med sinusrytme, guidegruppe med atrieflimmer og kontrollgruppe). For å evaluere effekten av kovariater på dødelighet og hjertesvikt ved sykehusinnleggelse vil relativ risiko og 95 % konfidensintervaller beregnes som hazard ratios utledet fra Cox proporsjonal-hazards-modellen.

Løsninger på den forventede vanskeligheten Problemet er å forene ekkokardiografisk måling av venstre atriegrense hos sonografer som deltar i denne studien. Derfor vil etterforskerne utføre disse målingene i 50 påfølgende pasienter som er planlagt for rutinemessig ekkokardiografi og diskutere alle tilfeller for å redusere teknikkens målefeil.

Forventede resultater:

1. LA-utvidbarhet er nyttig for å veilede behandlingen av avansert kronisk hjertesvikt.
2. Behandlingen justert av LA utvidbarhet gir mer avansert informasjon for klinisk lege. Derfor kan det potensielt påvirke pasientens utfall. Hypotesen vil bli bekreftet ved sammenligning av de primære og andre endepunktene mellom behandlingsgruppe og kontrollgruppe.
3. Selv om pasient med sinusrytme vil være bedre til å vurdere LA-distensibilitet, er gjennomsnittet på 5 LA-distensibiliteter hos pasienter med atrieflimmer muligens like nyttig som hos pasienter med sinusrytme. Subgruppeanalyse av behandlingsgruppe i henhold til om sinusrytme eller atrieflimmer vil bli gjort for å vurdere gjennomførbarheten av LA-utvidbarhet.