Postępowanie kierujące rozciągliwością lewego przedsionka w zaawansowanej przewlekłej niewydolności serca

Wstęp: Zastosowanie metody E/Em (prędkość wczesnorozkurczowa mitralna podzielona przez prędkość pierścienia wczesnorozkurczowego mitralnego) do oceny ciśnienia napełniania lewej komory ma pewną wrodzoną wadę, ponieważ narodziła się do oceny regionalnej funkcji mięśnia sercowego. Racjonalne jest wnioskowanie, że choroba niedokrwienna serca z regionalnym defektem ruchomości ściany wpłynie na pomiar Dopplera tkankowego, a tym samym wpłynie na dokładność wykorzystania parametrów regionalnych do oszacowania funkcji globalnej. Zaburzenie przewodzenia z blokiem odnogi pęczka Hisa jest kolejnym znaczącym czynnikiem zakłócającym, ponieważ naprawdę wpływa na dane regionalnego piku Em. Dlatego konieczne jest opracowanie lub zaprojektowanie nowego parametru globalnego, aby przezwyciężyć ograniczenia tkankowego Dopplera. W naszych ostatnich badaniach (1, 2) stwierdzono istotne zależności logarytmiczne między ciśnieniem napełniania LV a rozciągliwością LA u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego poddanych pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej oraz u pacjentów z ciężką niedomykalnością mitralną. U pacjenta poddanego interwencji wieńcowej z powodu przewlekłej dławicy piersiowej zależność jest również podobna (zgłoszony do J Am Soc Echocardiogr. w trakcie gruntownej rewizji). W naszym niedawnym trwającym badaniu rozciągliwość LA jest stosowana w populacji ogólnej niskiego ryzyka w celu oceny ryzyka udaru, zdarzenia sercowo-naczyniowego, śmiertelności i obecności migotania przedsionków. Tym razem badacze próbują wykorzystać ten parametr do monitorowania pacjentów z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca (grupa wysokiego ryzyka) oraz do dostosowania postępowania i leczenia pacjenta.

Wstęp Objętość LA dostarcza istotnych informacji prognostycznych w populacji ogólnej i u pacjentów z chorobami serca, w tym ostrym zawałem mięśnia sercowego (3), dysfunkcją lewej komory (4, 5), niedomykalnością zastawki mitralnej (6), kardiomiopatią (7, 8) i migotaniem przedsionków (9). Duża objętość LA, która reprezentuje przewlekłą dysfunkcję rozkurczową, wiąże się ze złym rokowaniem, niezależnie od funkcji skurczowej (10). W ten sposób objętość LA zapewnia długoterminowy obraz tego, czy pacjent cierpi na chorobę dysfunkcji rozkurczowej, niezależnie od warunków obciążenia obecnych w czasie badania, jak hemoglobina A1C w cukrzycy (10). Do niedawna związek między objętością LA a ciśnieniem napełniania LV był potwierdzany bezpośrednio przez jednoczesną echokardiografię-cewnikowanie, które to badanie wykonywał nasz zespół (1, 2). Rozciągliwość LA jest logarytmicznie związana z ciśnieniem napełniania lewej komory u pacjentów z przewlekłą stabilną dusznicą bolesną, ostrym zawałem mięśnia sercowego lub ciężką niedomykalnością mitralną. Może być traktowany jako nieinwazyjny cewnik Swana-Ganza, który nie wpływa tkankowo Dopplerem na czynniki zakłócające regionalny ubytek ruchomości ściany i blok odnogi pęczka Hisa. Ponieważ zależność między rozciągliwością LA a ciśnieniem napełniania lewej komory jest logarytmiczna, rozciągliwość LA byłaby stosunkowo niewrażliwa na końcu niskiego ciśnienia. Dlatego badacze przeprowadzają badanie oceniające stratyfikację ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie rozciągliwości LA w populacji ogólnej niskiego ryzyka (potencjalnie niskie ciśnienie napełniania lewej komory) od 2009 roku. Tym razem rozciągliwość LA zostanie wykorzystana do kierowania leczeniem zaawansowanej przewlekłej niewydolności serca.

Metody Badana populacja: Zaawansowana przewlekła niewydolność serca (HF) zostanie zdefiniowana jako frakcja wyrzutowa lewej komory mniejsza niż 35%, kreatynina mniejsza niż 2 mg/dl i klasa czynnościowa III-IV CHF NY przez ponad 3 miesiące. Zakwalifikowani pacjenci powinni zostać przyjęci do szpitala z powodu niewydolności serca wymagającej dostosowania leków inotropowych lub diuretyków w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Zrekrutowanych zostanie 300 pacjentów z HF - 100 z rytmem zatokowym i 100 z migotaniem przedsionków posłużyło jako grupa leczona pod kontrolą rozszerzalności LA (grupa przewodnia), a kolejnych 100 pacjentów z rytmem zatokowym lub migotaniem przedsionków służyło jako grupa kontrolna. Zarządzanie grupą prowadzącą zostanie dostosowane przez rozszerzenie LA, w tym dostosowanie leków inotropowych, leków moczopędnych, beta-adrenolityków, ACEI i AIIB. Grupa kontrolna będzie leczona konwencjonalnie, a tradycyjna echokardiografia może być wykonana na zlecenie lekarza prowadzącego. Czynność nerek będzie kontrolowana 1 raz na 3 miesiące. Wszyscy pacjenci wyrażą pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu, a badanie zostanie przesłane do instytucjonalnej komisji rewizyjnej w celu zatwierdzenia.

Konwencjonalne badanie echokardiograficzne i badanie Dopplera tkanki mięśnia sercowego: Początkowo u każdego pacjenta zostanie wykonane badanie echokardiograficzne. Frakcja wyrzutowa LV jest obliczana przy użyciu metody Simpsona dla obrazów dwupłaszczyznowych. Napływ zastawki mitralnej ocenia się za pomocą echokardiografii pulsacyjnej Dopplera z projekcji wierzchołkowej 4-jamowej. Z profilu napływu mitralnego mierzy się prędkość załamka E, prędkość załamka A i czas zwalniania E. Obrazowanie dopplerowskie tkanki falą pulsacyjną (TDI) przeprowadza się przy użyciu spektralnych filtrów sygnału impulsowego Dopplera, ustawiając granicę Nyquista na 15 - 20 cm/s i stosując minimalne optymalne wzmocnienie. W czterojamowym projekcji wierzchołkowej 3-milimetrową próbkę dopplerowską fali pulsacyjnej umieszcza się na poziomie pierścienia mitralnego ponad granicą przegrody. Wyniki TDI fali tętna charakteryzują się falą skurczową mięśnia sercowego (Sm) i 2 falami rozkurczowymi: wczesną (Em) i skurcz przedsionków (Am). Śledzenie TDI fali pulsacyjnej jest rejestrowane przez 5 cykli pracy serca przy prędkości przemiatania 100 mm/s i jest wykorzystywane do obliczeń offline.

Pomiary objętości LA: Wszystkie pomiary objętości LA zostaną obliczone z wierzchołkowych projekcji 4- i 2-komorowych przy użyciu dwupłaszczyznowej metody powierzchniowo-długości (11). Objętości LA mierzy się w 3 punktach: 1) bezpośrednio przed otwarciem zastawki mitralnej (maksymalna objętość LA lub Volmax); 2) na początku załamka P w elektrokardiografii (objętość skurczu przedsionkowego lub Volp); oraz 3) przy zamknięciu zastawki mitralnej (minimalna objętość LA lub Volmin). Rozszerzalność LA obliczono jako (Volmax - Volmin) / Volmin. Frakcję wyrzutową LA oblicza się jako (Volp - Volmin) / Volp. U wszystkich pacjentów objętości LA są indeksowane do powierzchni ciała (BSA) (12). W przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków do oceny klinicznej zostanie wykorzystana średnia z 5 rozszerzeń LA.

Projekt badania: To badanie jest prospektywne, obserwacyjne i otwarte. Grupa przewodników będzie obserwowana 1 raz na 2 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące, później 1 raz na miesiąc, a następnie 1 raz na 3 miesiące. Każdorazowo grupa prowadząca powinna otrzymać echokardiografię z pomiarem rozciągliwości LA. Terapia sterowana rozciągliwością LA jest dostępna na 2 sposoby. Zalecenia należy dostosować do ogólnego ciśnienia napełniania lewej komory oszacowanego na podstawie rozciągliwości LA. Dozwolone są również określone zabiegi po dostosowaniu do aktualnej rozciągliwości LA. Badacze indywidualnie dostosowują leki dla każdego pacjenta zgodnie z zakresami rozciągliwości LA. Określona terapia opiera się na 5 zakresach rozszerzalności LA (bardzo niski, niski, optymalny, wysoki i bardzo wysoki). Każdy zakres jest powiązany z receptą na dawkowanie leków, spożycie sodu i płynów lub poziom aktywności. Chociaż nie ma szczegółowych zasad przepisywania, a dynamiczne przepisywanie leży w gestii badaczy, ogólnym celem jest zmniejszenie lub wyeliminowanie dawek diuretyków przy dużej lub bardzo dużej rozszerzalności LA i zwiększenie dawek diuretyków lub leków rozszerzających naczynia krwionośne przy małej lub bardzo małej rozszerzalności LA. Konieczność hospitalizacji z powodu niewydolności serca będzie ustalana przez 2 specjalistów kardiologicznych, a wszyscy pacjenci przyjmowani z powodu niewydolności serca będą leczeni przez tego samego specjalistę kardiologicznego. Całkowity czas obserwacji wyniesie 2 lata. Pacjenci będą zachęcani do odbycia dodatkowej wizyty, jeśli wystąpią u nich objawy nasilające się. W przypadku zagrażającej życiu niewydolności serca można wykonać dożylną kroplówkę nitroprusydku pod ciągłym monitorem linii A, przezskórną interwencję wieńcową, wprowadzenie cewnika Swana-Ganza, pompę balonową wewnątrzaortalną i ECMO zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. Drugim punktem końcowym będzie niewydolność serca z hospitalizacją i czasem trwania każdej hospitalizacji. Dodatkowo oceniane będą proporcje zmian leków w 2-letniej obserwacji, w tym leków moczopędnych, leków inotropowych, beta-adrenolityków, ACEI i AIIB. Przeprowadzona zostanie również analiza w celu oszacowania trendów funkcji serca (skurczowej lub rozkurczowej) oraz funkcji nerek podczas 2-letniej obserwacji, w zależności od tego, czy wykonano kierowanie na rozciągliwość LA, czy nie.

Zmienność między obserwatorami: W pierwszych 50 zarejestrowanych przypadkach Volmax, Volmin i Volp będą mierzone przez 2 niezależnych obserwatorów. Zmienność między obserwatorami oblicza się jako różnicę między wartościami uzyskanymi przez 2 obserwatorów podzieloną przez średnią. Oceniona zostanie różnica między obserwatorami i zmienność Volmax, Volmin i Volp.

Analiza statystyczna: Do wszystkich analiz statystycznych będzie używane oprogramowanie SPSS (wersja 12). Wszystkie zmienne ciągłe przedstawiono jako średnie ± odchylenie standardowe. Analiza wariancji i test post hoc (test F Scheffe'a) dla danych niesparowanych służą do oceny istotności różnic między grupami. Wartość p < 0,05 uważa się za istotną statystycznie. Porównanie cech klinicznych przeprowadza się za pomocą analizy chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych. W razie potrzeby stosuje się analizę dwuwymiarową, prostą korelację i regresję liniową. Docelowe dawki ACEI, AIIB i beta-adrenolityków definiuje się jako > 50% maksymalnych zalecanych dawek w przypadku niewydolności serca American Heart Association/American College of Cardiology. Kontrola rozciągliwości LA zostanie określona empirycznie, jeśli częstość rozciągliwości LA < 90% (zgodnie z krzywą regresji logarytmicznej u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, rozciągliwość LA < 90% wskazywała na ciśnienie napełniania lewej komory większe niż 15 mmHg w naszym poprzednim badaniu) jest mniejsza niż 10% przez 6 kolejnych miesięcy. Analiza krzywej ROC jest przeprowadzana w celu oceny czułości i swoistości punktów odcięcia rozciągliwości LA podczas przewidywania hospitalizacji z powodu niewydolności serca i czasu pobytu w szpitalu. Krzywa Kaplana-Meiera zostanie sporządzona w celu oceny skumulowanego odsetka wolnych od zdarzeń zgodnie z analizą podgrup (grupa kierująca z rytmem zatokowym, grupa kierująca z migotaniem przedsionków i grupa kontrolna). Aby ocenić wpływ współzmiennych na śmiertelność i niewydolność serca z hospitalizacją, względne ryzyko i 95% przedziały ufności zostaną obliczone jako współczynniki ryzyka wyprowadzone z modelu proporcjonalnego hazardu Coxa.

Rozwiązania przewidywanych trudności Problemem jest ujednolicenie pomiaru echokardiograficznego granicy lewego przedsionka u ultrasonografów biorących udział w tym badaniu. Dlatego badacze wykonają te pomiary u 50 kolejnych pacjentów zaplanowanych na rutynową echokardiografię i omówią wszystkie przypadki, aby zmniejszyć błąd pomiaru tej techniki.

Oczekiwane wyniki:

1. Rozciągliwość LA jest przydatna do kierowania postępowaniem w zaawansowanej przewlekłej niewydolności serca.
2. Leczenie skorygowane o rozciągliwość LA dostarcza bardziej zaawansowanych informacji lekarzowi klinicznemu. W związku z tym potencjalnie wpływa na wynik leczenia pacjenta. Hipoteza zostanie potwierdzona przez porównanie pierwszorzędowych i drugich punktów końcowych między grupą badaną a grupą kontrolną.
3. Chociaż pacjent z rytmem zatokowym lepiej oceni rozciągliwość LA, średnia 5 rozciągliwości LA u pacjentów z migotaniem przedsionków jest prawdopodobnie równie przydatna jak u pacjentów z rytmem zatokowym. Analiza podgrup grupy leczonej w zależności od tego, czy zostanie przeprowadzona rytm zatokowy czy migotanie przedsionków, aby ocenić wykonalność rozciągliwości LA.