晚期慢性心力衰竭左心房扩张的指导管理

背景：使用E/Em（二尖瓣舒张早期速度除以二尖瓣早期舒张环速度）评估左心室充盈压自从评估心肌区域功能诞生以来就存在一些先天缺陷。 可以合理地推断，具有局部室壁运动缺陷的缺血性心脏病会影响组织多普勒的测量，从而影响使用局部参数估计全局功能的准确性。 束支传导阻滞传导障碍是另一个重要的混杂因素，因为它真正影响区域峰值 Em 的数据。 因此，有必要开发或设计一种新的全局参数来克服组织多普勒的障碍。 在我们最近的研究 (1, 2) 中，在接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者和严重二尖瓣反流患者中，左室充盈压和左房扩张性之间存在显着的对数关系。 在因慢性心绞痛接受冠状动脉介入治疗的患者中，这种关系也相似（提交给 J Am Soc Echocardiogr. 正在重大修订中）。 在我们最近正在进行的研究中，将 LA 扩张性应用于低风险的一般人群，以评估中风、心血管事件、死亡率和房颤存在的风险。 这一次，研究人员尝试使用这个参数来监测晚期慢性心力衰竭患者（高危组），并调整患者的管理和治疗。

前言 LA 体积为一般人群和心脏病患者提供了重要的预后信息，包括急性心肌梗死 (3)、左心室功能障碍 (4、5)、二尖瓣反流 (6)、心肌病 (7、8) 和心房颤动(9). 代表慢性舒张功能障碍的大 LA 体积与不良结果相关，无论收缩功能如何 (10)。 因此，LA 体积提供了患者是否患有舒张功能障碍疾病的长期观点，无论检查时存在何种负荷条件，如糖尿病中的血红蛋白 A1C (10)。 直到最近，LA 体积和 LV 充盈压之间的关系已经通过同步超声心动图-导管插入术直接证实，这些研究是由我们的团队进行的 (1, 2)。 在患有慢性稳定型心绞痛、急性心肌梗死或严重二尖瓣反流的患者中，左心室扩张性与左心室充盈压呈对数关系。 可作为无创Swan-Ganz导管处理，不易受局部室壁运动缺损和束支传导阻滞等组织多普勒混杂因素的影响。 由于 LA 扩张性和左心室充盈压呈对数关系，因此 LA 扩张性在低压端相对不敏感。 因此，研究人员进行了一项调查，评估 2009 年以来低风险人群（潜在低左心室充盈压）中 LA 扩张性对心血管风险的风险分层。 这一次，LA 的扩张性将用于指导晚期慢性心力衰竭的治疗。

方法 研究人群：晚期慢性心力衰竭 (HF) 定义为左心室射血分数低于 35%、肌酐低于 2 mg/dL，且 CHF NY 心功能分级 III-IV 级超过 3 个月。 入组患者应在近6个月内因心力衰竭需要调整正性肌力药物或利尿剂入院。 将招募 300 名 HF 患者 - 100 名窦性心律，100 名房颤患者作为 LA 扩张性指导治疗组（指导组），另外 100 名窦性心律或房颤患者作为对照组。 引导组的管理将根据 LA 的扩张性进行调整，包括正性肌力药、利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI 和 AIIB 的调整。 对照组进行常规治疗，可按主治医生要求进行传统超声心动图检查。 肾功能每3个月检查1次。 所有患者都将书面知情同意参与该研究，该研究将送交机构审查委员会批准。

常规超声心动图和心肌组织多普勒测量：最初将对每位患者进行超声心动图检查。 LV 射血分数是使用 Simpson 的双平面图像方法计算的。 二尖瓣流入是通过脉冲波多普勒超声心动图从心尖 4 腔视图评估的。 从二尖瓣流入剖面，测量 E 波速度、A 波速度和 E 减速时间。 脉冲波组织多普勒成像 (TDI) 是使用频谱脉冲多普勒信号滤波器执行的，通过将奈奎斯特限制调整为 15-20 厘米/秒并使用最小最佳增益。 在心尖 4 腔视图中，一个 3 毫米的脉冲波多普勒采样体积被放置在隔膜边界上方二尖瓣环的水平。 脉冲波 TDI 结果的特征在于心肌收缩波 (Sm) 和 2 个舒张波：早期 (Em) 和心房收缩 (Am)。 脉冲波 TDI 跟踪以 100 mm/s 的扫描速度记录超过 5 个心动周期，并用于离线计算。

LA 体积的测量：所有 LA 体积测量都将使用双平面面积长度法 (11) 从心尖 4 和 2 腔视图计算。 在 3 个点测量 LA 体积：1) 在二尖瓣即将打开之前（最大 LA 体积或 Volmax）； 2) 心电图 P 波开始时（心房收缩容积或 Volp）；和 3) 在二尖瓣关闭时（最小 LA 体积或 Volmin）。 LA 扩张性计算为 (Volmax - Volmin) / Volmin。 LA 射血分数计算为 (Volp - Volmin) / Volp。 在所有患者中，LA 体积都与体表面积 (BSA) 挂钩 (12)。 对于房颤患者，将使用 5 个 LA 扩张度的平均值进行临床评估。

研究设计：本研究是一项前瞻性、观察性和开放标签调查。 指导组将在前 3 个月每 2 周随访 1 次，之后每月 1 次，然后每 3 个月 1 次。 每次，指导组都应接受超声心动图检查，包括 LA 扩张性的测量。 LA 扩张性引导治疗以两种方式启用。 应根据 LA 扩张性估计的总体左心室充盈压调整处方。 通过当前 LA 扩张性调整后的特定处理也是允许的。 研究人员根据 LA 可扩张性的范围为每位患者单独调整药物。 指定的治疗基于 5 个 LA 扩张性范围（非常低、低、最佳、高和非常高）。 每个范围都与药物剂量、钠和液体摄入量或活动水平的处方相关联。 虽然没有具体的处方规则，动态处方由研究者自行决定，但总体目标是减少或消除高或非常高 LA 扩张性的利尿剂剂量，并增加低或非常低 LA 扩张性的利尿剂或血管扩张剂剂量。 心力衰竭住院的必要性将由2名心血管专家调整，所有因心力衰竭入院的患者将由同一名心血管专家管理。 总随访时间为 2 年。 如果症状恶化，将鼓励患者进行额外的访问。 对于危及生命的心力衰竭，可在主治医生指导下进行连续A线监护下硝普钠静脉滴注、经皮冠状动脉介入治疗、Swan-Ganz导管置入、主动脉内球囊反搏、ECMO等。 主要终点将是全因死亡率。 第二个终点是住院心力衰竭和每次住院的持续时间。 此外，将评估 2 年随访期间药物变化的比率，包括利尿剂、正性肌力药物、β 受体阻滞剂、ACEI 和 AIIB。 还将根据是否进行 LA 扩张性指导，进行分析以估计 2 年随访期间心脏功能（收缩或舒张）和肾功能的趋势。

观察者间变异性：在前 50 个登记案例中，Volmax、Volmin 和 Volp 将由 2 名独立观察者测量。 观察者间变异性计算为 2 名观察者获得的值除以平均值之间的差异。 将评估 Volmax、Volmin 和 Volp 的观察者间差异和可变性。

统计分析：SPSS 软件（第 12 版）将用于所有统计分析。 所有连续变量均以平均值±标准差表示。 未配对数据的方差分析和事后检验（Scheffe F 检验）用于评估组间差异的显着性。 < 0.05 的 p 值被认为具有统计学意义。 临床特征的比较通过分类变量的卡方分析进行。 酌情使用双变量分析、简单相关和线性回归。 目标 ACEI、AIIB 和 β 受体阻滞剂剂量定义为美国心脏协会/美国心脏病学会心力衰竭指南最大剂量的 50% 以上。 如果 LA 扩张性 < 90% 的频率（根据急性心肌梗死患者的对数回归曲线，在我们之前的研究中 LA 扩张性 < 90% 表明左心室充盈压超过 15 mmHg）较少，将根据经验定义 LA 扩张性控制连续6个月超过10%。 进行 ROC 曲线分析以评估在预测心力衰竭住院和住院时间时 LA 扩张性截断点的敏感性和特异性。 根据亚组分析（窦性心律指导组、心房颤动指导组和对照组）进行Kaplan-Meier曲线评估累积无事件率。 为了评估协变量对住院死亡率和心力衰竭的影响，将计算相对风险和 95% 置信区间作为从 Cox 比例风险模型导出的风险比。

预期困难的解决方案 问题是在参与本研究的超声医师中统一左心房边界的超声心动图测量。 因此，研究人员将对计划进行常规超声心动图检查的 50 名连续患者进行这些测量，并讨论所有病例以减少该技术的测量误差。

预期结果：

1. LA 可扩张性有助于指导晚期慢性心力衰竭的管理。
2. 由 LA 扩张性调整的治疗为临床医生提供了更先进的信息。 因此，它可能会影响患者的结果。 将通过比较治疗组和对照组之间的主要和次要终点来证实该假设。
3. 尽管窦性心律患者更适合评估 LA 扩张性，房颤患者 5 次 LA 扩张性的平均值可能与窦性心律患者一样有用。 根据是否窦性心律或心房颤动对治疗组进行亚组分析，以评估 LA 扩张的可行性。