Distensibilità atriale sinistra che guida la gestione nell'insufficienza cardiaca cronica avanzata

Sfondo: L'uso di E/Em (velocità mitrale prediastolica divisa per velocità anulare mitrale prediastolica) per valutare la pressione di riempimento del ventricolo sinistro ha qualche difetto innato poiché è nato per valutare la funzione regionale del miocardio. È razionale dedurre che la cardiopatia ischemica con difetto di movimento della parete regionale influenzerà la misurazione del Doppler tissutale e, quindi, influenzerà l'accuratezza dell'utilizzo dei parametri regionali per stimare la funzione globale. Il disturbo di conduzione con blocco di branca è un altro fattore di confusione significativo, poiché influenza realmente i dati del picco regionale Em. Pertanto, è necessario sviluppare o progettare un nuovo parametro globale per superare l'handicap del Doppler tissutale. Nei nostri recenti studi (1, 2), ci sono relazioni logaritmiche significative tra la pressione di riempimento del ventricolo sinistro e la distensibilità del ventricolo sinistro nei pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario e nei pazienti con grave insufficienza mitralica. Anche nel paziente sottoposto a intervento coronarico per angina pectoris cronica, la relazione è simile (sottoposta a J Am Soc Echocardiogr. in fase di profonda revisione). Nel nostro recente studio in corso, la distensibilità LA viene applicata alla popolazione generale a basso rischio per valutare il rischio di ictus, eventi cardiovascolari, mortalità e la presenza di fibrillazione atriale. Questa volta, i ricercatori cercano di utilizzare questo parametro per monitorare i pazienti con insufficienza cardiaca cronica avanzata (gruppo ad alto rischio) e per regolare la gestione e il trattamento del paziente.

Introduzione Il volume LA fornisce informazioni prognostiche significative nella popolazione generale e nei pazienti con malattie cardiache, tra cui infarto miocardico acuto (3), disfunzione ventricolare sinistra (4, 5), rigurgito mitralico (6), cardiomiopatia (7, 8) e fibrillazione atriale (9). Il grande volume LA, che rappresenta la disfunzione diastolica cronica, è associato a scarso esito, indipendentemente dalla funzione sistolica (10). In tal modo, il volume LA fornisce una visione a lungo termine del fatto che il paziente abbia o meno la malattia della disfunzione diastolica, indipendentemente dalle condizioni di carico presenti al momento dell'esame, come l'emoglobina A1C nel diabete mellito (10). Fino a poco tempo fa, la relazione tra volume LA e pressione di riempimento LV è stata confermata direttamente dalla simultanea ecocardiografia-cateterizzazione, che questi studi sono stati condotti dal nostro team (1, 2). La distensibilità LA è associata logaritmicamente alla pressione di riempimento del ventricolo sinistro nei pazienti con angina cronica stabile, infarto miocardico acuto o grave rigurgito mitralico. Può essere trattato come un catetere di Swan-Ganz non invasivo, che non è probabile che sia influenzato dai confondenti del Doppler tissutale del difetto di movimento della parete regionale e del blocco di branca. Poiché la relazione tra la distensibilità LA e la pressione di riempimento del ventricolo sinistro è logaritmica, la distensibilità LA sarebbe relativamente insensibile all'estremità della bassa pressione. Pertanto, i ricercatori conducono un'indagine che valuta la stratificazione del rischio di rischio cardiovascolare in base alla distensibilità LA nella popolazione generale a basso rischio (potenziale bassa pressione di riempimento del ventricolo sinistro) dal 2009. Questa volta, la distensibilità LA sarà utilizzata per guidare il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica avanzata.

Metodi Popolazione in studio: l'insufficienza cardiaca cronica (HF) avanzata sarà definita come frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 35%, creatinina inferiore a 2 mg/dL e CHF NY classe funzionale III-IV per più di 3 mesi. I pazienti arruolati devono essere ricoverati in ospedale a causa di insufficienza cardiaca che richiede un aggiustamento di agenti inotropi o diuretici negli ultimi 6 mesi. Verranno reclutati trecento casi di scompenso cardiaco: 100 con ritmo sinusale e 100 con fibrillazione atriale serviti come gruppo di trattamento guidato dalla distensibilità LA (gruppo guida) e altri 100 pazienti, sia ritmo sinusale che fibrillazione atriale, serviti come gruppo di controllo. La gestione del gruppo guida sarà regolata dalla distensibilità LA, compresi gli aggiustamenti di agenti inotropi, diuretici, beta-bloccanti, ACEI e AIIB. Il gruppo di controllo sarà trattato con la gestione convenzionale e l'ecocardiografia tradizionale può essere eseguita su richiesta del medico responsabile. La funzionalità renale verrà controllata 1 volta ogni 3 mesi. Tutti i pazienti forniranno il consenso informato scritto a partecipare allo studio e lo studio verrà inviato al comitato di revisione istituzionale per l'approvazione.

Ecocardiografia convenzionale e misurazione Doppler del tessuto miocardico: l'ecocardiografia verrà eseguita inizialmente in ciascun paziente. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro viene calcolata utilizzando il metodo di Simpson per le immagini biplanari. L'afflusso mitralico viene valutato mediante ecocardiografia Doppler a onde pulsate dalla vista apicale a 4 camere. Dal profilo di afflusso mitralico, vengono misurati la velocità dell'onda E, la velocità dell'onda A e il tempo di decelerazione E. L'imaging Doppler tissutale a onde pulsate (TDI) viene eseguito utilizzando filtri di segnale Doppler pulsato spettrale, regolando il limite di Nyquist a 15-20 cm/s e utilizzando il guadagno ottimale minimo. Nella vista apicale a 4 camere, un volume del campione Doppler a onde pulsate di 3 mm viene posizionato a livello dell'anello mitralico sopra il bordo settale. I risultati del TDI a onda pulsata sono caratterizzati da un'onda sistolica miocardica (Sm) e 2 onde diastoliche: precoce (Em) e contrazione atriale (Am). Il tracciato TDI dell'onda pulsata viene registrato su 5 cicli cardiaci a una velocità di scansione di 100 mm/s e viene utilizzato per i calcoli offline.

Misurazioni del volume LA: tutte le misurazioni del volume LA saranno calcolate dalle viste apicali a 4 e 2 camere utilizzando il metodo della lunghezza dell'area biplanare (11). I volumi LA sono misurati in 3 punti: 1) immediatamente prima dell'apertura della valvola mitrale (volume massimo LA o Volmax); 2) all'inizio dell'onda P all'elettrocardiografia (volume di contrazione pre-atriale o Volp); e 3) alla chiusura della valvola mitrale (volume LA minimo o Volmin). La distensibilità LA è stata calcolata come (Volmax - Volmin) / Volmin. La frazione di eiezione LA è calcolata come (Volp - Volmin) / Volp. In tutti i pazienti, i volumi LA sono indicizzati alla superficie corporea (BSA) (12). Per i pazienti con fibrillazione atriale, verrà utilizzata la media di 5 distensibilità LA per la valutazione clinica.

Disegno dello studio: questo studio è un'indagine prospettica, osservazionale e in aperto. Il gruppo guida sarà seguito 1 volta ogni 2 settimane nei primi 3 mesi, poi 1 volta al mese dopo, e poi 1 volta ogni 3 mesi. Ogni volta, il gruppo guida dovrebbe ricevere l'ecocardiografia, compresa la misurazione della distensibilità LA. La terapia guidata dalla distensibilità LA è abilitata in 2 modi. Le prescrizioni devono essere adattate in base alla pressione complessiva di riempimento del ventricolo sinistro stimata dalla distensibilità LA. Sono consentiti anche i trattamenti specificati dopo l'adeguamento in base all'attuale distensibilità LA. Gli investigatori regolano individualmente i farmaci per ciascun paziente in base agli intervalli di distensibilità LA. La terapia specificata si basa su 5 intervalli di distensibilità LA (molto basso, basso, ottimale, alto e molto alto). Ogni intervallo è associato a una prescrizione per il dosaggio del farmaco, l'assunzione di sodio e liquidi o il livello di attività. Sebbene non esistano regole di prescrizione specifiche e la prescrizione dinamica sia a discrezione dei ricercatori, l'obiettivo generale è ridurre o eliminare le dosi di diuretico per alta o molto alta distensibilità LA e aumentare le dosi di diuretico o vasodilatatore per bassa o molto bassa distensibilità LA. La necessità di ricovero per insufficienza cardiaca sarà regolata da 2 specialisti cardiovascolari e tutti i pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca saranno gestiti dallo stesso specialista cardiovascolare. La durata totale del follow-up sarà di 2 anni. I pazienti saranno incoraggiati a fare una visita aggiuntiva se hanno un peggioramento dei sintomi. Per l'insufficienza cardiaca pericolosa per la vita, la fleboclisi endovenosa di nitroprussiato sotto monitoraggio continuo della linea A, l'intervento coronarico percutaneo, l'inserimento del catetere di Swan-Ganz, la pompa a palloncino intra-aortico e l'ECMO possono essere eseguiti secondo l'ordine del medico responsabile. L'endpoint primario sarà la mortalità per tutte le cause. Il secondo endpoint sarà l'insufficienza cardiaca con ricovero e la durata di ciascun ricovero. Inoltre, saranno valutati i rapporti dei cambiamenti dei farmaci nel follow-up di 2 anni, inclusi diuretici, agenti inotropi, beta-bloccanti, ACEI e AIIB. Verranno eseguite anche analisi per stimare le tendenze della funzione cardiaca (sia sistolica che diastolica) e della funzione renale durante il follow-up di 2 anni a seconda che la guida della distensibilità LA sia eseguita o meno.

Variabilità interosservatore: nei primi 50 casi arruolati, Volmax, Volmin e Volp saranno misurati da 2 osservatori indipendenti. La variabilità interosservatore è calcolata come differenza tra i valori ottenuti dai 2 osservatori divisa per la media. Verranno valutate la differenza tra osservatori e la variabilità di Volmax, Volmin e Volp.

Analisi statistica: Il software SPSS (versione 12) verrà utilizzato per tutte le analisi statistiche. Tutte le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard. L'analisi della varianza e il test post hoc (test F di Scheffe) per i dati non appaiati vengono utilizzati per valutare la significatività delle differenze tra i gruppi. Un p vale <0,05 è considerato statisticamente significativo. Il confronto delle caratteristiche cliniche viene eseguito mediante analisi chi-quadrato per variabili categoriche. L'analisi bivariata, la correlazione semplice e la regressione lineare vengono utilizzate a seconda dei casi. Le dosi target di ACEI, AIIB e beta-bloccanti sono definite come > 50% delle dosi massime indicate dalle linee guida dell'American Heart Association/American College of Cardiology per l'insufficienza cardiaca. Il controllo della distensibilità dell'atrio sinistro sarà definito empiricamente se la frequenza della distensibilità dell'atrio sinistro <90% (secondo la curva di regressione logaritmica nei pazienti con infarto miocardico acuto, la distensibilità dell'atrio sinistro <90% indicava una pressione di riempimento del ventricolo sinistro superiore a 15 mmHg nel nostro studio precedente) è inferiore superiore al 10% per 6 mesi consecutivi. L'analisi della curva ROC viene eseguita per valutare la sensibilità e la specificità dei punti di cut-off della distensibilità LA quando si prevede il ricovero per insufficienza cardiaca e la durata della degenza ospedaliera. Verrà eseguita la curva di Kaplan-Meier per valutare la frequenza cumulativa senza eventi in base all'analisi dei sottogruppi (gruppo guida con ritmo sinusale, gruppo guida con fibrillazione atriale e gruppo di controllo). Per valutare l'effetto delle covariate sulla mortalità e l'insufficienza cardiaca con ricovero, il rischio relativo e gli intervalli di confidenza al 95% saranno calcolati come rapporti di rischio derivati ​​dal modello dei rischi proporzionali di Cox.

Soluzioni alla difficoltà prevista Il problema è quello di unificare la misurazione ecocardiografica del bordo atriale sinistro in ecografisti che partecipano a questo studio. Pertanto, gli investigatori eseguiranno tali misurazioni in 50 pazienti consecutivi programmati per l'ecocardiografia di routine e discuteranno tutti i casi per ridurre l'errore di misurazione della tecnica.

Risultati previsti:

1. La distensibilità LA è utile per guidare la gestione dell'insufficienza cardiaca cronica avanzata.
2. Il trattamento regolato dalla distensibilità LA fornisce informazioni più avanzate per il medico clinico. Pertanto, influenza potenzialmente l'esito del paziente. L'ipotesi sarà confermata dal confronto degli endpoint primari e secondari tra il gruppo di trattamento e il gruppo di controllo.
3. Anche se i pazienti con ritmo sinusale saranno migliori per valutare la distensibilità LA, la media di 5 distensibilità LA nei pazienti con fibrillazione atriale è probabilmente utile quanto nei pazienti con ritmo sinusale. L'analisi dei sottogruppi del gruppo di trattamento in base al ritmo sinusale o alla fibrillazione atriale verrà eseguita per valutare la fattibilità della distensibilità dell'atrio sinistro.