Distensibilidade Atrial Esquerda Orientando o Manejo na Insuficiência Cardíaca Crônica Avançada

Fundamento: O uso de E/Em (velocidade diastólica inicial da mitral dividida pela velocidade diastólica inicial do anel mitral) avaliando a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo tem algum defeito inato desde que nasceu para avaliar a função regional do miocárdio. É racional inferir que a cardiopatia isquêmica com defeito da motilidade regional afetará a medida do Doppler tecidual e, com isso, influenciará a precisão do uso de parâmetros regionais para estimar a função global. O distúrbio de condução com bloqueio de ramo é outro fator de confusão significativo, uma vez que realmente influencia os dados do pico regional Em. Portanto, é necessário desenvolver ou projetar um novo parâmetro global para superar a desvantagem do Doppler tecidual. Em nossos estudos recentes (1, 2), existem relações logarítmicas significativas entre a pressão de enchimento do VE e a distensibilidade do AE em pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos a intervenção coronária percutânea primária e em pacientes com regurgitação mitral grave. Em paciente que recebeu intervenção coronária para angina pectoris crônica, a relação também é semelhante (submetido a J Am Soc Echocardiogr. sob grande revisão). Em nosso recente estudo em andamento, a distensibilidade do AE é aplicada à população geral de baixo risco para avaliar o risco de acidente vascular cerebral, evento cardiovascular, mortalidade e presença de fibrilação atrial. Desta vez, os investigadores tentam usar este parâmetro para monitorar pacientes com insuficiência cardíaca crônica avançada (grupo de alto risco) e ajustar o manejo e tratamento do paciente.

Introdução O volume do AE fornece informações prognósticas significativas na população em geral e em pacientes com doenças cardíacas, incluindo infarto agudo do miocárdio (3), disfunção ventricular esquerda (4, 5), regurgitação mitral (6), cardiomiopatia (7, 8) e fibrilação atrial (9). O grande volume do AE, que representa disfunção diastólica crônica, está associado a resultados ruins, independentemente da função sistólica (10). Assim, o volume do AE fornece uma visão de longo prazo se o paciente tem ou não a doença de disfunção diastólica, independentemente de quaisquer condições de carga presentes no momento do exame, como a hemoglobina A1C no diabetes mellitus (10). Até recentemente, a relação entre o volume do AE e a pressão de enchimento do VE era confirmada diretamente pela ecocardiografia-cateterismo simultâneo, cujos estudos foram conduzidos por nossa equipe (1, 2). A distensibilidade do AE está associada logaritmicamente à pressão de enchimento ventricular esquerdo em pacientes com angina crônica estável, infarto agudo do miocárdio ou regurgitação mitral grave. Ele pode ser tratado como cateter de Swan-Ganz não invasivo, que provavelmente não afeta os fatores de confusão do Doppler tecidual de defeito de movimento da parede regional e bloqueio de ramo. Como a relação entre a distensibilidade do AE e a pressão de enchimento ventricular esquerdo é logarítmica, a distensibilidade do AE seria relativamente insensível na extremidade de baixa pressão. Portanto, os investigadores conduzem uma investigação que avalia a estratificação do risco cardiovascular pela distensibilidade do AE na população geral de baixo risco (potencial baixa pressão de enchimento ventricular esquerdo) a partir de 2009. Desta vez, a distensibilidade do AE será utilizada para guiar o tratamento da insuficiência cardíaca crônica avançada.

Métodos População do estudo: Insuficiência cardíaca (IC) crônica avançada será definida como fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 35%, creatinina menor que 2 mg/dL e ICC NY classe funcional III-IV por mais de 3 meses. Os pacientes inscritos devem ser internados no hospital devido a insuficiência cardíaca que requer ajuste de agentes inotrópicos ou diuréticos nos últimos 6 meses. Trezentos casos de IC serão recrutados - 100 com ritmo sinusal e 100 com fibrilação atrial serviram como grupo de tratamento guiado pela distensibilidade do AE (grupo guia) e outros 100 pacientes, em ritmo sinusal ou fibrilação atrial, serviram como grupo controle. O manejo do grupo guia será ajustado pela distensibilidade do AL, incluindo os ajustes de inotrópicos, diuréticos, betabloqueador, IECA e AIIB. O grupo controle será tratado pelo manejo convencional e a ecocardiografia tradicional poderá ser realizada a pedido do médico responsável. A função renal será verificada 1 vez a cada 3 meses. Todos os pacientes darão consentimento informado por escrito para participar do estudo, e o estudo será enviado ao conselho de revisão institucional para aprovação.

Medição ecocardiográfica convencional e Doppler tissular miocárdico: A ecocardiografia será realizada em cada paciente inicialmente. A fração de ejeção do VE é calculada pelo método de Simpson para imagens biplanas. O influxo mitral é avaliado por ecocardiografia Doppler de onda pulsada a partir da visão apical de 4 câmaras. A partir do perfil de influxo mitral, a velocidade da onda E, a velocidade da onda A e o tempo de desaceleração E são medidos. A imagem Doppler tecidual de onda pulsada (TDI) é realizada usando filtros de sinal Doppler pulsado espectral, ajustando o limite de Nyquist para 15 - 20 cm/s e usando o ganho ideal mínimo. No corte apical de 4 câmaras, um volume de amostra Doppler pulsado de 3 mm é colocado no nível do anel mitral sobre a borda septal. Os resultados do TDI por onda pulsada são caracterizados por uma onda sistólica miocárdica (Sm) e 2 ondas diastólicas: precoce (Em) e contração atrial (Am). O traçado TDI de onda pulsada é registrado em 5 ciclos cardíacos a uma velocidade de varredura de 100 mm/s e é usado para cálculos off-line.

Medições do volume do AE: Todas as medições do volume do AE serão calculadas a partir de visualizações apicais de 4 e 2 câmaras usando o método biplano área-comprimento (11). Os volumes do AE são medidos em 3 pontos: 1) imediatamente antes da abertura da válvula mitral (volume máximo do AE ou Volmax); 2) no início da onda P no eletrocardiograma (volume de contração pré-atrial ou Volp); e 3) no fechamento da valva mitral (volume mínimo do AE ou Volmin). A distensibilidade do AE foi calculada como (Volmax - Volmin) / Volmin. A fração de ejeção do AL é calculada como (Volp - Volmin) / Volp. Em todos os pacientes, os volumes do AL são indexados à área de superfície corporal (ASC) (12). Para pacientes com fibrilação atrial, a média de 5 distensibilidades do AE será utilizada para avaliação clínica.

Desenho do estudo: Este estudo é uma investigação prospectiva, observacional e aberta. O grupo guia será acompanhado 1 vez a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, depois 1 vez por mês e depois 1 vez a cada 3 meses. A cada vez, o grupo guia deve receber ecocardiografia, incluindo a medida da distensibilidade do AE. A terapia guiada por distensibilidade do AL é habilitada de 2 maneiras. As prescrições devem ser ajustadas de acordo com a pressão global de enchimento ventricular esquerdo estimada pela distensibilidade do AE. Os tratamentos especificados após o ajuste pela distensibilidade atual do AL também são permitidos. Os investigadores ajustam individualmente os medicamentos para cada paciente de acordo com as faixas de distensibilidade do AL. A terapia especificada é baseada em 5 faixas de distensibilidade do AL (muito baixa, baixa, ideal, alta e muito alta). Cada intervalo está associado a uma prescrição de dosagem de medicamentos, ingestão de sódio e líquidos ou nível de atividade. Embora não existam regras de prescrição específicas e a prescrição dinâmica fique a critério dos investigadores, o objetivo geral é reduzir ou eliminar as doses de diuréticos para alta ou muito alta distensibilidade do AL e aumentar as doses de diuréticos ou vasodilatadores para baixa ou muito baixa distensibilidade do AL. A necessidade de hospitalização por insuficiência cardíaca será ajustada por 2 especialistas cardiovasculares e todos os pacientes admitidos por insuficiência cardíaca serão tratados pelo mesmo especialista cardiovascular. A duração total do acompanhamento será de 2 anos. Os pacientes serão encorajados a fazer uma visita adicional se apresentarem agravamento dos sintomas. Para insuficiência cardíaca com risco de vida, gotejamento intravenoso de nitroprussiato sob monitor contínuo de linha A, intervenção coronária percutânea, inserção de cateter Swan-Ganz, bomba de balão intra-aórtico e ECMO podem ser feitos de acordo com a ordem do médico responsável. O desfecho primário será a mortalidade por todas as causas. Os segundos desfechos serão insuficiência cardíaca com hospitalização e a duração de cada hospitalização. Além disso, serão avaliadas as proporções de mudanças de medicamentos em 2 anos de acompanhamento, incluindo diuréticos, agentes inotrópicos, betabloqueadores, IECA e AIIB. Também serão realizadas análises para estimar as tendências da função cardíaca (tanto sistólica quanto diastólica) e função renal durante 2 anos de seguimento, conforme orientação pela distensibilidade do AE ou não.

Variabilidade interobservador: Nos primeiros 50 casos inscritos, Volmax, Volmin e Volp serão medidos por 2 observadores independentes. A variabilidade interobservador é calculada como a diferença entre os valores obtidos pelos 2 observadores dividida pela média. A diferença interobservador e a variabilidade de Volmax, Volmin e Volp serão avaliadas.

Análise estatística: O software SPSS (versão 12) será utilizado para todas as análises estatísticas. Todas as variáveis ​​contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão. A análise de variância e o teste post hoc (teste F de Scheffe) para dados não pareados são usados ​​para avaliar a significância das diferenças entre os grupos. Um valor de p < 0,05 é considerado estatisticamente significativo. A comparação das características clínicas é realizada pela análise do qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. Análise bivariada, correlação simples e regressão linear são usadas conforme apropriado. As doses-alvo de IECA, AIIB e betabloqueadores são definidas como > 50% das doses máximas recomendadas pela American Heart Association/American College of Cardiology para insuficiência cardíaca. O controle da distensibilidade do AE será definido empiricamente se a frequência de distensibilidade do AE < 90% (de acordo com a curva de regressão logarítmica em pacientes com infarto agudo do miocárdio, distensibilidade do AE < 90% indica pressão de enchimento do ventrículo esquerdo superior a 15 mmHg em nosso estudo anterior) for menor de 10% por 6 meses consecutivos. A análise da curva ROC é realizada para avaliar a sensibilidade e a especificidade dos pontos de corte da distensibilidade do AE ao predizer a hospitalização por insuficiência cardíaca e a duração da internação. A curva de Kaplan-Meier será realizada para avaliar a taxa livre de eventos acumulada de acordo com a análise de subgrupos (grupo guia com ritmo sinusal, grupo guia com fibrilação atrial e grupo controle). Para avaliar o efeito das covariáveis ​​na mortalidade e insuficiência cardíaca com hospitalização, o risco relativo e os intervalos de confiança de 95% serão calculados como taxas de risco derivadas do modelo de riscos proporcionais de Cox.

Soluções para a dificuldade antecipada O problema é unificar a medida ecocardiográfica da borda atrial esquerda nos ultrassonografistas participantes deste estudo. Portanto, os investigadores realizarão essas medições em 50 pacientes consecutivos agendados para ecocardiografia de rotina e discutirão todos os casos para reduzir o erro de medição da técnica.

Resultados esperados:

1. A distensibilidade do AE é útil para orientar o manejo da insuficiência cardíaca crônica avançada.
2. O tratamento ajustado pela distensibilidade do AE fornece informações mais avançadas para o clínico. Portanto, potencialmente influencia o resultado do paciente. A hipótese será confirmada pela comparação dos desfechos primário e secundário entre o grupo de tratamento e o grupo de controle.
3. Embora o paciente com ritmo sinusal seja melhor para avaliar a distensibilidade do AE, a média de 5 distensibilidades do AE em pacientes com fibrilação atrial é possivelmente tão útil quanto em pacientes com ritmo sinusal. A análise de subgrupo do grupo de tratamento de acordo com ritmo sinusal ou fibrilação atrial será feita para avaliar a viabilidade da distensibilidade do AE.