Gestion de la distensibilité auriculaire gauche dans l'insuffisance cardiaque chronique avancée

Contexte : L'utilisation de l'E/Em (vitesse mitrale précoce diastolique divisée par la vitesse annulaire mitrale précoce diastolique) évaluant la pression de remplissage ventriculaire gauche présente un défaut inné puisqu'elle est née pour évaluer la fonction régionale du myocarde. Il est rationnel d'en déduire que la cardiopathie ischémique avec défaut de mouvement de la paroi régionale affectera la mesure du Doppler tissulaire et, par conséquent, influencera la précision de l'utilisation des paramètres régionaux pour estimer la fonction globale. La perturbation de la conduction avec bloc de branche est un autre facteur de confusion important, car elle influence réellement les données du pic régional Em. Il est donc nécessaire de développer ou de concevoir un nouveau paramètre global pour pallier le handicap du Doppler tissulaire. Dans nos études récentes (1, 2), il existe des relations logarithmiques significatives entre la pression de remplissage du VG et la distensibilité de l'AL chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde ayant reçu une intervention coronarienne percutanée primaire et chez les patients souffrant d'insuffisance mitrale sévère. Chez le patient ayant subi une intervention coronarienne pour une angine de poitrine chronique, la relation est également similaire (soumis à J Am Soc Echocardiogr. en cours de révision majeure). Dans notre récente étude en cours, la distensibilité LA est appliquée à la population générale à faible risque pour évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral, d'événement cardiovasculaire, de mortalité et la présence de fibrillation auriculaire. Cette fois, les chercheurs tentent d'utiliser ce paramètre pour surveiller les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique avancée (groupe à haut risque) et pour ajuster la prise en charge et le traitement des patients.

Introduction Le volume LA fournit des informations pronostiques significatives dans la population générale et les patients atteints de maladies cardiaques, y compris l'infarctus aigu du myocarde (3), le dysfonctionnement ventriculaire gauche (4, 5), la régurgitation mitrale (6), la cardiomyopathie (7, 8) et la fibrillation auriculaire (9). Un grand volume LA, qui représente un dysfonctionnement diastolique chronique, est associé à de mauvais résultats, quelle que soit la fonction systolique (10). Ainsi, le volume LA fournit une vision à long terme de la maladie de dysfonctionnement diastolique du patient, quelles que soient les conditions de charge présentes au moment de l'examen, comme l'hémoglobine A1C dans le diabète sucré (10). Jusqu'à récemment, la relation entre le volume LA et la pression de remplissage du VG était confirmée directement par l'échocardiographie-cathétérisme simultané, ces études étant menées par notre équipe (1, 2). La distensibilité de l'AL est associée de manière logarithmique à la pression de remplissage ventriculaire gauche chez les patients souffrant d'angor chronique stable, d'infarctus aigu du myocarde ou d'insuffisance mitrale sévère. Il peut être traité comme un cathéter Swan-Ganz non invasif, qui n'est pas susceptible d'être affecté par les facteurs de confusion Doppler tissulaire du défaut de mouvement de la paroi régionale et du bloc de branche. Étant donné que la relation entre la distensibilité LA et la pression de remplissage ventriculaire gauche est logarithmique, la distensibilité LA serait relativement insensible à l'extrémité basse pression. Par conséquent, les enquêteurs mènent une enquête qui évalue la stratification du risque cardiovasculaire en fonction de la distensibilité de l'AL dans la population générale à faible risque (pression de remplissage ventriculaire gauche potentiellement faible) à partir de 2009. Cette fois, la distensibilité LA sera utilisée pour guider le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique avancée.

Méthodes Population de l'étude : L'insuffisance cardiaque chronique avancée (IC) sera définie comme une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 %, une créatinine inférieure à 2 mg/dL et une classe fonctionnelle III-IV de CHF NY pendant plus de 3 mois. Les patients inscrits doivent être hospitalisés en raison d'une insuffisance cardiaque nécessitant un ajustement des agents inotropes ou des diurétiques au cours des 6 derniers mois. Trois cents cas d'IC ​​seront recrutés - 100 avec un rythme sinusal et 100 avec une fibrillation auriculaire ont servi de groupe de traitement guidé par distensibilité LA (groupe guide) et 100 autres patients, soit en rythme sinusal, soit en fibrillation auriculaire, ont servi de groupe témoin. La gestion du groupe guide sera ajustée par la distensibilité LA, y compris les ajustements des agents inotropes, des diurétiques, des bêta-bloquants, des ACEI et des AIIB. Le groupe témoin sera traité par une prise en charge conventionnelle et une échocardiographie traditionnelle pourra être réalisée à la demande du médecin responsable. La fonction rénale sera contrôlée 1 fois tous les 3 mois. Tous les patients donneront leur consentement éclairé écrit pour participer à l'étude, et l'étude sera envoyée au comité d'examen institutionnel pour approbation.

Mesure Doppler tissulaire échocardiographique et myocardique conventionnelle : une échocardiographie sera réalisée chez chaque patient dans un premier temps. La fraction d'éjection VG est calculée à l'aide de la méthode de Simpson pour les images biplan. L'afflux mitral est évalué par échocardiographie Doppler à ondes pulsées à partir de la vue apicale à 4 cavités. À partir du profil d'afflux mitral, la vitesse de l'onde E, la vitesse de l'onde A et le temps de décélération E sont mesurés. L'imagerie Doppler tissulaire à ondes pulsées (TDI) est réalisée à l'aide de filtres de signaux Doppler pulsés spectraux, en ajustant la limite de Nyquist à 15 - 20 cm/s et en utilisant le gain optimal minimum. Dans la vue apicale à 4 cavités, un volume d'échantillon Doppler à ondes pulsées de 3 mm est placé au niveau de l'anneau mitral au-dessus du bord septal. Les résultats du TDI à ondes pulsées sont caractérisés par une onde myocardique systolique (Sm) et 2 ondes diastoliques : précoce (Em) et contraction auriculaire (Am). Le tracé TDI à ondes pulsées est enregistré sur 5 cycles cardiaques à une vitesse de balayage de 100 mm/s et est utilisé pour les calculs hors ligne.

Mesures du volume LA : Toutes les mesures du volume LA seront calculées à partir de vues apicales à 4 et 2 chambres à l'aide de la méthode de longueur de surface biplan (11). Les volumes LA sont mesurés en 3 points : 1) immédiatement avant l'ouverture de la valve mitrale (volume LA maximum ou Volmax) ; 2) au début de l'onde P à l'électrocardiographie (volume de contraction pré-auriculaire ou Volp) ; et 3) à la fermeture de la valve mitrale (volume LA minimal ou Volmin). La distensibilité LA a été calculée comme (Volmax - Volmin) / Volmin. La fraction d'éjection LA est calculée comme (Volp - Volmin) / Volp. Chez tous les patients, les volumes LA sont indexés sur la surface corporelle (BSA) (12). Pour les patients atteints de fibrillation auriculaire, la moyenne de 5 distensibilités LA sera utilisée pour l'évaluation clinique.

Conception de l'étude : Cette étude est une enquête prospective, observationnelle et ouverte. Le groupe guide sera suivi 1 fois par 2 semaines les 3 premiers mois, puis 1 fois par mois ensuite, puis 1 fois par 3 mois. A chaque fois, le groupe guide doit recevoir une échocardiographie, y compris la mesure de la distensibilité LA. La thérapie guidée par l'extensibilité LA est activée de 2 manières. Les prescriptions doivent être ajustées en fonction de la pression globale de remplissage ventriculaire gauche estimée par la distensibilité LA. Les traitements spécifiés après ajustement par la distensibilité LA actuelle sont également autorisés. Les enquêteurs ajustent individuellement les médicaments pour chaque patient en fonction des plages de distensibilité LA. La thérapie spécifiée est basée sur 5 plages d'extensibilité LA (très faible, faible, optimale, élevée et très élevée). Chaque plage est associée à une ordonnance pour le dosage des médicaments, l'apport en sodium et en liquide ou le niveau d'activité. Bien qu'il n'y ait pas de règles de prescription spécifiques et que la prescription dynamique soit laissée à l'appréciation des investigateurs, l'objectif général est de réduire ou supprimer les doses diurétiques en cas d'extensibilité élevée ou très élevée des LA et d'augmenter les doses diurétiques ou vasodilatatrices en cas d'extensibilité faible ou très faible des LA. La nécessité d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque sera ajustée par 2 spécialistes cardiovasculaires et tous les patients admis pour insuffisance cardiaque seront pris en charge par le même spécialiste cardiovasculaire. La durée totale du suivi sera de 2 ans. Les patients seront encouragés à prendre des visites supplémentaires s'ils présentent des symptômes qui s'aggravent. Pour l'insuffisance cardiaque potentiellement mortelle, une perfusion intraveineuse de nitroprussiate sous surveillance continue de la ligne A, une intervention coronarienne percutanée, l'insertion d'un cathéter de Swan-Ganz, une pompe à ballonnet intra-aortique et une ECMO peuvent être effectuées selon l'ordre du médecin responsable. Le critère d'évaluation principal sera la mortalité toutes causes confondues. Les deuxièmes critères de jugement seront l'insuffisance cardiaque avec hospitalisation et la durée de chaque hospitalisation. De plus, les ratios de changements de médicaments dans le suivi de 2 ans, y compris les diurétiques, les agents inotropes, les bêta-bloquants, les IECA et les BAII, seront évalués. Une analyse sera également effectuée pour estimer les tendances de la fonction cardiaque (systolique ou diastolique) et de la fonction rénale au cours du suivi de 2 ans selon que le guidage par distensibilité LA est fait ou non.

Variabilité interobservateur : Dans les 50 premiers cas inscrits, Volmax, Volmin et Volp seront mesurés par 2 observateurs indépendants. La variabilité inter-observateur est calculée comme la différence entre les valeurs obtenues par les 2 observateurs divisée par la moyenne. La différence interobservateur et la variabilité de Volmax, Volmin et Volp seront évaluées.

Analyse statistique : Le logiciel SPSS (version 12) sera utilisé pour toutes les analyses statistiques. Toutes les variables continues sont présentées sous forme de moyennes ± écart type. L'analyse de la variance et le test post hoc (test F de Scheffe) pour les données non appariées sont utilisés pour évaluer la signification des différences entre les groupes. Une valeur p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative. La comparaison des caractéristiques cliniques est effectuée par analyse du chi carré pour les variables catégorielles. L'analyse bivariée, la corrélation simple et la régression linéaire sont utilisées selon le cas. Les doses cibles d'ACEI, d'AIIB et de bêta-bloquants sont définies comme > 50 % des doses maximales recommandées pour l'insuffisance cardiaque de l'American Heart Association/American College of Cardiology. Le contrôle de la distensibilité LA sera défini empiriquement si la fréquence de la distensibilité LA < 90 % (selon la courbe de régression logarithmique chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde, la distensibilité LA < 90 % indiquait une pression de remplissage ventriculaire gauche supérieure à 15 mmHg dans notre étude précédente) est inférieure supérieur à 10 % pendant 6 mois consécutifs. L'analyse de la courbe ROC est effectuée pour évaluer la sensibilité et la spécificité des seuils de distensibilité LA lors de la prédiction de l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de la durée du séjour à l'hôpital. Une courbe de Kaplan-Meier sera réalisée pour évaluer le taux sans événement cumulé selon l'analyse des sous-groupes (groupe guide avec rythme sinusal, groupe guide avec fibrillation auriculaire et groupe témoin). Pour évaluer l'effet des covariables sur la mortalité et l'insuffisance cardiaque avec hospitalisation, le risque relatif et les intervalles de confiance à 95 % seront calculés sous forme de rapports de risque dérivés du modèle à risques proportionnels de Cox.

Solutions à la difficulté anticipée Le problème est d'unifier la mesure échocardiographique du bord auriculaire gauche chez les échographistes participant à cette étude. Par conséquent, les enquêteurs effectueront ces mesures chez 50 patients consécutifs devant subir une échocardiographie de routine et discuteront de tous les cas afin de réduire l'erreur de mesure de la technique.

Résultats attendus :

1. La distensibilité LA est utile pour guider la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique avancée.
2. Le traitement ajusté par la distensibilité LA fournit des informations plus avancées pour le médecin clinicien. Par conséquent, cela influence potentiellement le devenir du patient. L'hypothèse sera confirmée par la comparaison des critères d'évaluation primaire et secondaire entre le groupe de traitement et le groupe témoin.
3. Bien qu'un patient avec un rythme sinusal soit plus apte à évaluer la distensibilité LA, la moyenne de 5 distensibilités LA chez les patients avec une fibrillation auriculaire est peut-être aussi utile que chez les patients avec un rythme sinusal. Analyse de sous-groupe du groupe de traitement selon que le rythme sinusal ou la fibrillation auriculaire seront effectués pour évaluer la faisabilité de l'extensibilité de l'AL.