Vasemman eteisen laajenemisen ohjaava hoito pitkälle kehittyneessä kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa

Tausta: E/Em:n (mitraalisen varhaisdiastolinen nopeus jaettuna mitraalisen varhaisdiastolisella rengasnopeudella) käytössä vasemman kammion täyttöpaineen arvioinnissa on jokin synnynnäinen vika, koska se syntyi sydänlihaksen alueellisen toiminnan arvioimiseksi. On järkevää päätellä, että iskeeminen sydänsairaus, jossa on alueellisia seinämän liikevirheitä, vaikuttaa kudosdoppler-mittaukseen ja vaikuttaa siten alueellisten parametrien käytön tarkkuuteen globaalin toiminnan arvioinnissa. Johtohäiriö nippuhaaralohkon kanssa on toinen merkittävä hämmennys, koska se todella vaikuttaa alueellisen huipun Em tietoihin. Siksi on välttämätöntä kehittää tai suunnitella uusi globaali parametri kudosdopplerin haitan voittamiseksi. Viimeaikaisissa tutkimuksissamme (1, 2) LV-täyttöpaineen ja LA-laajentuvuuden välillä on merkittäviä logaritmisia suhteita potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti, jolle tehtiin primaarinen perkutaaninen sepelvaltimointerventio, ja potilailla, joilla on vaikea mitraalisen vajaatoiminta. Potilaalla, joka on saanut sepelvaltimointerventiota kroonisen angina pectoriksen vuoksi, suhde on myös samanlainen (toimitettu J Am Soc Echocardiogr. suuressa tarkistuksessa). Äskettäisessä meneillään olevassa tutkimuksessamme LA-laajentuvuutta sovelletaan matalariskiseen väestöön aivohalvauksen, sydän- ja verisuonitapahtumien, kuolleisuuden ja eteisvärinän riskin arvioimiseksi. Tällä kertaa tutkijat yrittävät käyttää tätä parametria potilaiden, joilla on pitkälle edennyt krooninen sydämen vajaatoiminta (korkean riskin ryhmä) seurantaan ja potilaan hoidon ja hoidon säätämiseen.

Johdanto LA-tilavuus tarjoaa merkittävästi ennustetietoa yleisväestölle ja potilaille, joilla on sydänsairaus, mukaan lukien akuutti sydäninfarkti (3), vasemman kammion toimintahäiriö (4, 5), mitraalisen regurgitaatio (6), kardiomyopatia (7, 8) ja eteisvärinä. (9). Suuri LA-tilavuus, joka edustaa kroonista diastolista toimintahäiriötä, liittyy huonoon lopputulokseen systolisesta toiminnasta riippumatta (10). Siten LA-tilavuus tarjoaa pitkän aikavälin näkemyksen siitä, onko potilaalla diastolisen toimintahäiriön sairaus vai ei, riippumatta siitä, mitkä kuormitusolosuhteet ovat läsnä tutkimushetkellä, kuten hemoglobiini A1C diabetes mellituksessa (10). Viime aikoihin asti LA-tilavuuden ja LV-täyttöpaineen välinen suhde on varmistettu suoraan samanaikaisella kaikukardiografia-katetrosoinnilla, jotka ryhmämme suoritti kyseiset tutkimukset (1, 2). LA-distensibiliteetti liittyy logaritmiseen vasemman kammion täyttöpaineeseen potilailla, joilla on krooninen stabiili angina pectoris, akuutti sydäninfarkti tai vaikea mitraalisen regurgitaatio. Sitä voidaan käsitellä ei-invasiivisena Swan-Ganz-katetrina, johon ei todennäköisesti vaikuta kudos-Doppler-seinämän alueellisen liikevirheen ja nipun haarakatkosten aiheuttajat. Koska LA-laajentuvuuden ja vasemman kammion täyttöpaineen välinen suhde on logaritminen, LA-laajentuvuus olisi suhteellisen epäherkkä matalapaineisessa päässä. Siksi tutkijat suorittavat tutkimuksen, jossa arvioidaan sydän- ja verisuoniriskin riskin jakautumista LA-laajentuvuuden mukaan matalariskisessä väestössä (mahdollinen alhainen vasemman kammion täyttöpaine) vuodesta 2009 alkaen. Tällä kertaa LA-laajentuvuutta käytetään ohjaamaan pitkälle edenneen kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoitoa.

Menetelmät Tutkimuspopulaatio: Pitkälle edennyt krooninen sydämen vajaatoiminta (HF) määritellään vasemman kammion ejektiofraktioksi alle 35 %, kreatiniiniksi alle 2 mg/dl ja CHF NY:n toiminnalliseksi luokkaksi III-IV yli 3 kuukauden ajan. Ilmoittautuneiden potilaiden tulee viedä sairaalaan sydämen vajaatoiminnan vuoksi, joka vaatii inotrooppisten aineiden tai diureettien säätämistä viimeisten 6 kuukauden aikana. Rekrytoidaan kolmesataa HF-tapausta - 100 sinusrytmi- ja 100 eteisvärinää hoidottavana hoitoryhmänä (opasryhmä) ja toiset 100 potilasta, joko sinusrytmi- tai eteisvärinä, toimi kontrolliryhmänä. Ohjausryhmän hallintaa mukautetaan LA-laajentuvuuden mukaan, mukaan lukien inotrooppisten aineiden, diureettien, beetasalpaajien, ACEI:n ja AIIB:n säädöt. Kontrolliryhmää hoidetaan tavanomaisella hoidolla ja perinteinen kaikukardiografia voidaan tehdä vastuulääkärin pyynnöstä. Munuaisten toiminta tarkistetaan 1 kerran 3 kuukaudessa. Kaikki potilaat antavat kirjallisen tietoisen suostumuksensa osallistua tutkimukseen, ja tutkimus lähetetään laitoksen arviointilautakunnalle hyväksyttäväksi.

Perinteinen kaikukuvaus ja sydänkudoksen Doppler-mittaus: Kaikukardiografia suoritetaan aluksi jokaiselle potilaalle. LV-ejektiofraktio lasketaan Simpsonin menetelmällä kaksitasokuville. Mitraalivirtaus arvioidaan pulssiaallon Doppler-kaikukardiografialla apikaalisesta 4-kammionäkymästä. Mitraalisen virtausprofiilista mitataan E-aallon nopeus, A-aallon nopeus ja E-hidastusaika. Pulssiaaltokudoksen Doppler-kuvaus (TDI) suoritetaan spektripulssi-Doppler-signaalisuodattimilla säätämällä Nyquist-raja arvoon 15 - 20 cm/s ja käyttämällä pienintä optimaalista vahvistusta. Apikaalisessa 4-kammionäkymässä 3 mm:n pulssiaallon Doppler-näytetilavuus asetetaan mitraalirenkaan tasolle väliseinän rajan yli. Pulssiaallon TDI-tuloksille on ominaista sydänlihaksen systolinen aalto (Sm) ja 2 diastolista aaltoa: varhainen (Em) ja eteissupistus (Am). Pulssiaallon TDI-jäljitys tallennetaan 5 sydämen syklin aikana pyyhkäisynopeudella 100 mm/s ja sitä käytetään offline-laskelmiin.

LA-tilavuuden mittaukset: Kaikki LA-tilavuuden mittaukset lasketaan apikaalisista 4- ja 2-kammionäkymistä käyttämällä kaksitasoisen alueen pituusmenetelmää (11). LA-tilavuudet mitataan kolmesta pisteestä: 1) välittömästi ennen mitraaliläpän avautumista (LA-tilavuus tai Volmax); 2) P-aallon alkaessa elektrokardiografiassa (etieteisen supistuksen tilavuus tai Volp); ja 3) mitraaliläpän sulkeutuessa (minimi LA-tilavuus tai Volmin). LA-laajentuvuus laskettiin kaavalla (Volmax - Volmin) / Volmin. LA-ejektiofraktio lasketaan (Volp - Volmin) / Volp. Kaikilla potilailla LA-tilavuudet indeksoidaan kehon pinta-alaan (BSA) (12). Eteisvärinää sairastavien potilaiden kliinisessä arvioinnissa käytetään 5 LA:n laajenemisen keskiarvoa.

Tutkimuksen suunnittelu: Tämä tutkimus on ennakoiva, havainnollinen ja avoin tutkimus. Opasryhmää seurataan 1 kerran 2 viikossa ensin 3 kuukautta, sitten 1 kerran kuukaudessa ja sen jälkeen 1 kerran 3 kuukaudessa. Joka kerta opasryhmän tulee saada kaikukardiografia, mukaan lukien LA-laajentuvuuden mittaus. LA-laajentuvuusohjattu hoito on käytössä kahdella tavalla. Lääkemääräykset tulee säätää LA-laajentuvuuden perusteella arvioitujen vasemman kammion kokonaistäyttöpaineen mukaan. Määritellyt käsittelyt senhetkisellä LA-laajentuvuussäädöllä ovat myös sallittuja. Tutkijat säätävät lääkkeet yksilöllisesti kullekin potilaalle LA-laajentuvuusalueiden mukaan. Määritelty hoito perustuu viiteen LA-laajentuvuusalueeseen (erittäin alhainen, matala, optimaalinen, korkea ja erittäin korkea). Jokaiseen alueeseen liittyy lääkemääräys, natriumin ja nesteen saanti tai aktiivisuustaso. Vaikka erityisiä määräyssääntöjä ei ole, ja dynaaminen lääkemääräys on tutkijoiden harkinnan varassa, yleisenä tavoitteena on vähentää tai poistaa diureettiannoksia korkean tai erittäin suuren LA-laajentuvuuden vuoksi ja lisätä diureettien tai verisuonia laajentavien annoksia alhaisen tai erittäin alhaisen LA-laajentuvuuden vuoksi. Sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoidon tarvetta sovittaa kaksi sydän- ja verisuonilääkäriä ja kaikkia sydämen vajaatoiminnan vuoksi vastaanotettuja potilaita hoitaa sama sydän- ja verisuonilääkäri. Seurannan kokonaiskesto on 2 vuotta. Potilaita rohkaistaan ​​ottamaan lisäkäyntiä, jos heillä on pahenevia oireita. Henkeä uhkaavassa sydämen vajaatoiminnassa voidaan suorittaa suonensisäinen nitroprussiditipu jatkuvassa A-linjan monitorissa, perkutaaninen sepelvaltimointerventio, Swan-Ganz-katetrin asennus, aortansisäinen pallopumppu ja ECMO hoitavan lääkärin määräyksen mukaan. Ensisijainen päätepiste on kaikista syistä johtuva kuolleisuus. Toinen päätepiste on sydämen vajaatoiminta sairaalahoidon yhteydessä ja kunkin sairaalahoidon kesto. Lisäksi arvioidaan lääkitysmuutosten suhdetta kahden vuoden seurannassa, mukaan lukien diureetit, inotrooppiset aineet, beetasalpaajat, ACEI ja AIIB. Analyysi suoritetaan myös sydämen toiminnan (joko systolisen tai diastolisen) ja munuaisten toiminnan trendien arvioimiseksi 2 vuoden seurannan aikana sen mukaan, onko LA-laajentuvuuden perusteella ohjattu vai ei.

Interobserver-vaihtelu: Ensimmäisessä 50 rekisteröidyssä tapauksessa Volmax, Volmin ja Volp mitataan 2 riippumattoman tarkkailijan toimesta. Observereiden välinen vaihtelu lasketaan kahden tarkkailijan saamien arvojen erotuksena jaettuna keskiarvolla. Interobserver-ero ja Volmaxin, Volminin ja Volpin vaihtelevuus arvioidaan.

Tilastollinen analyysi: SPSS-ohjelmistoa (versio 12) käytetään kaikkiin tilastollisiin analyyseihin. Kaikki jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvoina ± keskihajonta. Ryhmien välisten erojen merkittävyyden arvioimiseen käytetään varianssianalyysiä ja post hoc -testiä (Scheffe F-testi) parittomille tiedoille. P-arvoa < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Kliinisten ominaisuuksien vertailu suoritetaan chi-neliöanalyysillä kategorisille muuttujille. Kaksimuuttujaanalyysiä, yksinkertaista korrelaatiota ja lineaarista regressiota käytetään tarvittaessa. ACEI-, AIIB- ja beetasalpaajien tavoiteannokset määritellään > 50 %:ksi maksimaalisista American Heart Associationin/American College of Cardiologyn sydämen vajaatoiminnan ohjeannoksista. LA-laajentuvuuden hallinta määritellään empiirisesti, jos LA-laajentuvuuden esiintymistiheys < 90 % (logaritmisen regressiokäyrän mukaan akuutissa sydäninfarktipotilaissa LA dististensibiliteetti < 90 % indikoitu vasemman kammion täyttöpaine yli 15 mmHg aikaisemmassa tutkimuksessamme) on pienempi. yli 10 % kuuden peräkkäisen kuukauden ajan. ROC-käyräanalyysi suoritetaan LA-laajenemisen rajapisteiden herkkyyden ja spesifisyyden arvioimiseksi ennustettaessa sairaalahoitoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi ja sairaalahoidon kestoa. Kaplan-Meier-käyrä suoritetaan kumulatiivisen tapahtumavapaan nopeuden arvioimiseksi alaryhmäanalyysin mukaisesti (opasryhmä sinusrytmillä, opasryhmä eteisvärinällä ja kontrolliryhmä). Kovariaattien vaikutuksen arvioimiseksi kuolleisuuteen ja sydämen vajaatoimintaan sairaalahoidon yhteydessä suhteellinen riski ja 95 %:n luottamusvälit lasketaan riskisuhteina, jotka on johdettu Coxin suhteellisten vaarojen mallista.

Ratkaisuja odotettuun vaikeuteen Ongelmana on yhtenäistää vasemman eteisen rajan kaikukardiografinen mittaus tähän tutkimukseen osallistuvilla sonografeilla. Siksi tutkijat suorittavat nämä mittaukset 50 peräkkäiselle potilaalle, joille on suunniteltu rutiini kaikukardiografia, ja keskustelevat kaikista tapauksista vähentääkseen tekniikan mittausvirhettä.

Odotetut tulokset:

1. LA-laajentuvuus on hyödyllinen edenneen kroonisen sydämen vajaatoiminnan ohjaamisessa.
2. LA-laajentuvuuden mukaan säädetty hoito tarjoaa edistyneempää tietoa kliiniselle lääkärille. Siksi se saattaa vaikuttaa potilaan lopputulokseen. Hypoteesi vahvistetaan vertaamalla ensisijaista ja toista päätepistettä hoitoryhmän ja kontrolliryhmän välillä.
3. Vaikka potilaan, jolla on sinusrytmi, on parempi arvioida LA:n laajenemista, eteisvärinää sairastavien potilaiden keskimääräinen 5 LA-laajentumaa on mahdollisesti yhtä hyödyllinen kuin potilailla, joilla on sinusrytmi. Hoitoryhmän alaryhmäanalyysi sen mukaan, tehdäänkö sinusrytmiä vai eteisvärinää LA-laajentuman toteutettavuuden arvioimiseksi.