진행성 만성 심부전에서 좌심방 확장성 가이드 관리

배경: 좌심실 충만압을 평가하는 E/Em(승모판 초기 확장기 속도를 승모판 초기 확장기 환상 속도로 나눈 값)은 심근의 국소 기능을 평가하기 위해 탄생했기 때문에 선천적으로 결함이 있습니다. 국소 벽 운동 결함이 있는 허혈성 심장 질환이 조직 도플러 측정에 영향을 미치고, 따라서 전체 기능을 평가하기 위해 국소 매개변수를 사용하는 정확성에 영향을 미칠 것이라고 추론하는 것이 합리적입니다. 번들 분기 블록의 전도 교란은 지역 피크 Em의 데이터에 실제로 영향을 미치기 때문에 또 다른 중요한 교란 요인입니다. 따라서 조직 도플러의 핸디캡을 극복하기 위한 새로운 글로벌 파라미터를 개발하거나 설계하는 것이 필요합니다. 우리의 최근 연구(1, 2)에서 일차 경피적 관상동맥 중재술을 받은 급성 심근경색 환자와 심한 승모판 역류증 환자에서 좌심실 충전압과 좌심실 확장성 사이에 유의미한 대수 관계가 있습니다. 만성 협심증으로 관상동맥 중재술을 받은 환자에서도 그 관계는 유사합니다(J Am Soc Echocardiogr. 대대적인 개정 중). 최근 진행 중인 연구에서 뇌졸중, 심혈관 사건, 사망률 및 심방세동의 존재를 평가하기 위해 저위험 일반 인구에 LA 확장성을 적용했습니다. 이번에 연구자들은 이 매개변수를 사용하여 진행성 만성 심부전 환자(고위험군)를 모니터링하고 환자의 관리 및 치료를 조정하려고 합니다.

서론 LA 볼륨은 급성 심근 경색(3), 좌심실 기능 장애(4, 5), 승모판 역류(6), 심근병증(7, 8) 및 심방세동을 포함한 심장 질환이 있는 일반 인구 및 환자에서 중요한 예후 정보를 제공합니다. (9). 만성 확장기 기능 장애를 나타내는 큰 LA 용적은 수축기 기능에 관계없이 불량한 결과와 관련이 있습니다(10). 따라서 LA 부피는 진성 당뇨병의 헤모글로빈 A1C(10)와 같이 검사 시점에 존재하는 부하 조건에 관계없이 환자가 확장기 기능 장애 질환이 있는지 여부에 대한 장기적인 관점을 제공합니다. 최근까지 LA 용적과 좌심실 충전압 사이의 관계는 심초음파-카테터삽입술 동시 시행으로 직접 확인되었으며, 이러한 연구는 우리 팀에서 수행했습니다(1, 2). LA 확장성은 만성 안정형 협심증, 급성 심근 경색 또는 심한 승모판 역류가 있는 환자의 좌심실 충만 압력과 대수적으로 연관됩니다. 비침습적 Swan-Ganz 카테터로 치료할 수 있으며, 국부 벽 운동 결함 및 번들 브랜치 블록의 조직 도플러 교란 요인에 의해 영향을 받을 가능성이 없습니다. LA 팽창성과 좌심실 충만 압력 사이의 관계는 대수적이므로 LA 팽창성은 저압 말단에서 상대적으로 둔감합니다. 따라서 연구자들은 2009년부터 저위험 일반 인구(잠재적 낮은 좌심실 충만압)에서 LA 확장성에 따른 심혈관 위험의 위험 계층화를 평가하는 조사를 수행합니다. 이번에는 진행성 만성 심부전의 치료를 안내하기 위해 LA 확장성이 사용될 것입니다.

방법 연구 모집단: 진행성 만성 심부전(HF)은 35% 미만의 좌심실 박출률, 2mg/dL 미만의 크레아티닌 및 3개월 이상 동안 CHF NY 기능 등급 III-IV로 정의됩니다. 등록된 환자는 최근 6개월 이내에 강심제 또는 이뇨제의 조정이 필요한 심부전으로 인해 병원에 입원해야 합니다. 300명의 HF 케이스가 모집될 것입니다. 동 리듬이 있는 100명, 심방 세동이 있는 100명이 LA 확장성 안내 치료 그룹(가이드 그룹)으로 제공되고 다른 100명의 동 리듬 또는 심방 세동 환자가 대조군으로 제공됩니다. 가이드 그룹의 관리는 수축 촉진제, 이뇨제, 베타 차단제, ACEI 및 AIIB의 조정을 포함하여 LA distensibility에 의해 조정됩니다. 대조군은 통상적인 관리에 의해 치료되며 전통적인 심초음파는 주치의 요청에 따라 수행될 수 있다. 신장 기능은 3개월에 1회 검사합니다. 모든 환자는 연구 참여에 대한 서면 동의서를 제공하고 연구는 승인을 위해 기관 검토 위원회로 보내집니다.

기존의 심초음파 및 심근 조직 도플러 측정: 초기에 각 환자에서 심초음파를 수행합니다. 좌심실 박출률은 복엽면 이미지에 대한 Simpson의 방법을 사용하여 계산됩니다. 승모판 유입은 정단 4-챔버 뷰에서 펄스파 도플러 심초음파로 평가됩니다. 승모판 유입 프로파일에서 E-파 속도, A-파 속도 및 E-감속 시간이 측정됩니다. 펄스파 조직 도플러 이미징(TDI)은 나이퀴스트 한계를 15 - 20cm/s로 조정하고 최소 최적 이득을 사용하여 스펙트럼 펄스 도플러 신호 필터를 사용하여 수행됩니다. apical 4-chamber 보기에서 3mm 펄스파 도플러 샘플 부피는 중격 경계 위의 승모판 고리 수준에 배치됩니다. 펄스파 TDI 결과는 심근 수축기 파동(Sm)과 2개의 이완기 파동(초기 파동(Em) 및 심방 수축 파동(Am))을 특징으로 합니다. 펄스파 TDI 추적은 100mm/s의 스위프 속도로 5회의 심장 주기에 걸쳐 기록되며 오프라인 계산에 사용됩니다.

LA 부피 측정: 모든 LA 부피 측정은 바이플레인 영역 길이 방법(11)을 사용하여 정점 4 및 2 챔버 보기에서 계산됩니다. LA 용적은 3개 지점에서 측정됩니다: 1) 승모판 개방 직전(최대 LA 용적 또는 Volmax); 2) 심전도(심방전 수축량 또는 Volp)에서 P파가 시작될 때; 및 3) 승모판 폐쇄 시(최소 LA 부피 또는 Volmin). LA distensibility는 (Volmax - Volmin) / Volmin으로 계산되었습니다. LA 방출 분율은 (Volp - Volmin) / Volp로 계산됩니다. 모든 환자에서 LA 체적은 체표면적(BSA)으로 지수화됩니다(12). 심방 세동이 있는 환자의 경우 임상 평가를 위해 평균 5 LA 확장성이 사용됩니다.

연구 설계: 이 연구는 전향적이고 관찰적이며 오픈 라벨 조사입니다. 가이드 그룹은 처음 3개월에는 2주에 1회, 이후에는 1개월에 1회, 그 다음에는 3개월에 1회 추적합니다. 매번 가이드 그룹은 LA 팽창성 측정을 포함하여 심초음파를 받아야 합니다. LA distensibility-guided 치료는 두 가지 방법으로 가능합니다. 처방은 LA 팽창성에 의해 추정된 전체 좌심실 충만압에 따라 조정되어야 합니다. 현재 LA distensibility에 의해 조정된 후 지정된 치료도 허용됩니다. 조사관은 LA 팽창성의 범위에 따라 각 환자에 대한 약물을 개별적으로 조정합니다. 지정된 요법은 5개의 LA 팽창성 범위(매우 낮음, 낮음, 최적, 높음 및 매우 높음)를 기반으로 합니다. 각 범위는 약물 투여, 나트륨 및 수분 섭취량 또는 활동 수준에 대한 처방과 관련이 있습니다. 구체적인 처방 규칙은 없지만 동적 처방은 연구자의 재량에 따르지만 일반적인 목표는 높거나 매우 높은 LA 확장성에 대해 이뇨제 용량을 줄이거나 제거하고 낮거나 매우 낮은 LA 확장성에 대해 이뇨제 또는 혈관확장제 용량을 증가시키는 것입니다. 심부전으로 인한 입원의 필요성은 심혈관전문의 2인에 의해 조정되며, 심부전으로 입원한 모든 환자는 동일한 심혈관전문의 1인에 의해 관리된다. 후속 조치의 총 기간은 2년입니다. 환자는 증상이 악화되는 경우 추가 방문을 권장합니다. 생명을 위협하는 심부전의 경우 담당 의사의 지시에 따라 연속 A-라인 모니터 하 니트로프루시드 정맥주사, 경피적 관상동맥 중재술, Swan-Ganz 카테터 삽입, 대동맥 내 풍선 펌프 및 ECMO를 시행할 수 있습니다. 1차 종료점은 모든 원인으로 인한 사망이 될 것입니다. 두 번째 끝점은 입원 및 각 입원 기간이 있는 심부전입니다. 또한 이뇨제, 수축 촉진제, 베타 차단제, ACEI 및 AIIB를 포함한 2년 추적 관찰에서 약물 변경 비율을 평가할 것입니다. 또한 LA 확장성에 의한 안내가 수행되었는지 여부에 따라 2년 추적 기간 동안 심장 기능(수축기 또는 이완기) 및 신장 기능의 추세를 추정하기 위해 분석이 수행됩니다.

관찰자 간 가변성: 처음 50개의 등록 사례에서 Volmax, Volmin 및 Volp는 2명의 독립적인 관찰자가 측정합니다. 관찰자 간 변동성은 2명의 관찰자가 얻은 값의 차이를 평균으로 나눈 값으로 계산됩니다. Volmax, Volmin 및 Volp의 관찰자 간 차이 및 가변성을 평가합니다.

통계 분석: SPSS 소프트웨어(버전 12)는 모든 통계 분석에 사용됩니다. 모든 연속 변수는 평균 ± 표준 편차로 표시됩니다. 짝이 없는 데이터에 대한 분산 분석 및 사후 테스트(Scheffe F-테스트)를 사용하여 그룹 간 차이의 중요성을 평가합니다. 0.05 미만의 p 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 임상적 특징의 비교는 범주형 변수에 대한 카이제곱분석을 통해 수행하였다. 이변량 분석, 단순 상관 및 선형 회귀가 적절하게 사용됩니다. 목표 ACEI, AIIB 및 베타 차단제 용량은 최대 American Heart Association/American College of Cardiology 심부전 가이드라인 용량의 > 50%로 정의됩니다. LA 팽창성 < 90%의 빈도(급성 심근 경색 환자의 대수 회귀 곡선에 따르면, LA 팽창성 < 90%는 이전 연구에서 15 mmHg 이상의 좌심실 충만 압력을 나타냄)이 적은 경우 LA 팽창성 제어를 경험적으로 정의합니다. 6개월 연속 10% 이상 ROC 곡선 분석은 심부전으로 인한 입원 및 입원 기간을 예측할 때 LA 팽창성의 컷오프 포인트의 민감도와 특이도를 평가하기 위해 수행됩니다. Kaplan-Meier 곡선은 하위 그룹 분석(동리듬이 있는 가이드 그룹, 심방 세동이 있는 가이드 그룹 및 대조군)에 따라 누적 무사고 비율을 평가하기 위해 수행됩니다. 입원에 따른 사망 및 심부전에 대한 공변량의 영향을 평가하기 위해 Cox 비례 위험 모델에서 파생된 위험 비율로 상대 위험 및 95% 신뢰 구간을 계산합니다.

예상되는 어려움에 대한 해결책 문제는 본 연구에 참여하는 초음파 검사자의 좌심방 경계의 심초음파 측정을 통합하는 것입니다. 따라서 조사관은 정기적인 심초음파 검사가 예정된 50명의 연속 환자에서 이러한 측정을 수행하고 모든 사례에 대해 논의하여 기술의 측정 오류를 줄입니다.

예상 결과:

1. LA 팽창성은 진행성 만성 심부전의 관리를 안내하는 데 유용합니다.
2. LA distensibility에 의해 조정된 치료는 임상의에게 보다 진보된 정보를 제공합니다. 따라서 잠재적으로 환자의 결과에 영향을 미칩니다. 가설은 처리군과 대조군 사이의 1차 및 2차 종료점을 비교함으로써 확인될 것이다.
3. 동리듬이 있는 환자가 LA 확장성을 평가하는 것이 더 나을 것이지만, 심방 세동 환자의 평균 5 LA 확장성은 동리듬이 있는 환자만큼 유용할 수 있습니다. 동율동 또는 심방세동 여부에 따른 치료군의 하위군 분석을 통해 LA 확장성의 타당성을 평가한다.