Руководство по лечению растяжимости левого предсердия при прогрессирующей хронической сердечной недостаточности

Предыстория: использование E/Em (митральная ранняя диастолическая скорость, деленная на митральную раннюю диастолическую кольцевую скорость) для оценки давления наполнения левого желудочка имеет некоторые врожденные дефекты, так как оно предназначено для оценки регионарной функции миокарда. Рационально предположить, что ишемическая болезнь сердца с регионарным дефектом движения стенки будет влиять на измерение тканевой допплерографии и, следовательно, влиять на точность использования региональных параметров для оценки глобальной функции. Нарушение проводимости с блокадой ножки пучка Гиса является еще одним существенным фактором, влияющим на данные регионального пика Em. Следовательно, необходимо разработать или спроектировать новый глобальный параметр для преодоления недостатка тканевого допплера. В наших недавних исследованиях (1, 2) была выявлена ​​значимая логарифмическая зависимость между давлением наполнения ЛЖ и растяжимостью ЛП у пациентов с острым инфарктом миокарда, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство, и у пациентов с тяжелой митральной регургитацией. У пациента, перенесшего коронарное вмешательство по поводу хронической стенокардии, соотношение также аналогичное (представлено J Am Soc Echocardiogr. на серьезной доработке). В нашем недавнем продолжающемся исследовании растяжимость левого предсердия применяется к общей популяции с низким риском для оценки риска инсульта, сердечно-сосудистых событий, смертности и наличия фибрилляции предсердий. На этот раз исследователи пытаются использовать этот параметр для наблюдения за пациентами с далеко зашедшей хронической сердечной недостаточностью (группа высокого риска) и для корректировки тактики ведения и лечения пациентов.

Введение Объем ЛП дает значительную прогностическую информацию в общей популяции и у пациентов с заболеваниями сердца, включая острый инфаркт миокарда (3), дисфункцию левого желудочка (4, 5), митральную недостаточность (6), кардиомиопатию (7, 8) и мерцательную аритмию. (9). Большой объем ЛП, отражающий хроническую диастолическую дисфункцию, связан с плохим исходом, независимо от систолической функции (10). Таким образом, объем левого предсердия обеспечивает долгосрочное представление о том, есть ли у пациента болезнь диастолической дисфункции, независимо от того, какие условия нагрузки присутствуют во время обследования, как гемоглобин A1C при сахарном диабете (10). До недавнего времени взаимосвязь между объемом ЛП и давлением наполнения ЛЖ прямо подтверждалась одновременной эхокардиографией и катетеризацией, которую проводила наша команда (1, 2). Растяжимость левого предсердия логарифмически связана с давлением наполнения левого желудочка у пациентов с хронической стабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда или тяжелой митральной регургитацией. Его можно рассматривать как неинвазивный катетер Свана-Ганца, который вряд ли повлияет на тканевые доплеровские помехи регионарного дефекта движения стенки и блокады ножки пучка Гиса. Поскольку взаимосвязь между растяжимостью ЛП и давлением наполнения левого желудочка является логарифмической, растяжимость ЛП была бы относительно нечувствительна при низком давлении. Поэтому исследователи проводят исследование, которое оценивает стратификацию сердечно-сосудистого риска по растяжимости левого предсердия в общей популяции с низким риском (потенциально низкое давление наполнения левого желудочка) с 2009 года. На этот раз растяжимость левого предсердия будет использоваться в качестве руководства при лечении прогрессирующей хронической сердечной недостаточности.

Методы Исследуемая популяция. Тяжелая хроническая сердечная недостаточность (СН) определяется как фракция выброса левого желудочка менее 35%, креатинин менее 2 мг/дл и ХСН функционального класса III-IV по Нью-Йорку в течение более 3 месяцев. Зарегистрированные пациенты должны быть госпитализированы из-за сердечной недостаточности, требующей коррекции инотропных средств или диуретиков в течение последних 6 месяцев. Будет набрано 300 пациентов с СН: 100 с синусовым ритмом и 100 с фибрилляцией предсердий в качестве группы лечения, ориентированной на растяжимость левого предсердия (контрольная группа), и еще 100 пациентов с синусовым ритмом или фибрилляцией предсердий служили в качестве контрольной группы. Управление контрольной группой будет корректироваться в зависимости от растяжимости ЛА, включая корректировку инотропных препаратов, диуретиков, бета-блокаторов, ACEI и AIIB. Контрольная группа будет лечиться традиционным лечением, а традиционная эхокардиография может быть выполнена по запросу лечащего врача. Функцию почек будут проверять 1 раз в 3 месяца. Все пациенты дадут письменное информированное согласие на участие в исследовании, а результаты исследования будут отправлены на утверждение экспертному совету учреждения.

Обычная эхокардиография и допплерометрия тканей миокарда: Первоначально каждому пациенту будет проводиться эхокардиография. Фракция выброса ЛЖ рассчитывается по методу Симпсона для бипланных изображений. Приток митрального клапана оценивают с помощью импульсно-волновой допплер-эхокардиографии из апикальной 4-камерной проекции. По профилю митрального притока измеряют скорость E-волны, скорость A-волны и время замедления E-волны. Импульсно-волновая тканевая доплеровская визуализация (TDI) выполняется с использованием спектральных фильтров импульсного доплеровского сигнала, путем настройки предела Найквиста на 15–20 см/с и использования минимального оптимального усиления. В апикальной 4-камерной проекции 3-мм импульсно-волновой доплеровский образец помещается на уровне митрального кольца над границей перегородки. Результаты импульсно-волнового TDI характеризуются систолической волной миокарда (Sm) и двумя диастолическими волнами: ранней (Em) и сокращением предсердий (Am). Трассировка TDI импульсной волны записывается в течение 5 сердечных циклов при скорости развертки 100 мм/с и используется для расчетов в автономном режиме.

Измерения объема ЛП: Все измерения объема ЛП будут рассчитываться из апикальных 4- и 2-камерных проекций с использованием биплоскостного метода площадь-длина (11). Объемы ЛП измеряют в 3 точках: 1) непосредственно перед открытием митрального клапана (максимальный объем ЛП или Volmax); 2) в начале зубца Р на электрокардиографии (объем предсердного сокращения или Volp); 3) при закрытии митрального клапана (минимальный объем ЛП или Volmin). Растяжимость ЛП рассчитывали как (Волмакс - Волмин)/Волмин. Фракция выброса ЛП рассчитывается как (Volp - Volmin) / Volp. У всех пациентов объемы ЛП индексируются по площади поверхности тела (ППТ) (12). Для пациентов с мерцательной аритмией для клинической оценки будет использоваться среднее значение растяжимости 5 левого предсердия.

Дизайн исследования: это исследование является проспективным, обсервационным и открытым. Гид-группа будет сопровождаться 1 раз в 2 недели в первые 3 месяца, затем 1 раз в месяц, а затем 1 раз в 3 месяца. Каждый раз контрольная группа должна получать эхокардиографию, включая измерение растяжимости ЛП. Терапия, основанная на растяжимости левого предсердия, возможна двумя способами. Назначения должны быть скорректированы в соответствии с общим давлением наполнения левого желудочка, оцениваемым по растяжимости ЛП. Допускаются также указанные обработки после корректировки на текущую растяжимость ЛП. Исследователи индивидуально подбирают препараты для каждого пациента в соответствии с диапазонами растяжимости ЛП. Указанная терапия основана на 5 диапазонах растяжимости ЛП (очень низкая, низкая, оптимальная, высокая и очень высокая). Каждый диапазон связан с предписанием по дозировке лекарства, потреблением натрия и жидкости или уровнем активности. Хотя конкретных правил назначения нет, а динамическое назначение остается на усмотрение исследователей, общая цель состоит в том, чтобы уменьшить или отменить дозы диуретиков при высокой или очень высокой растяжимости левого предсердия и увеличить дозы диуретиков или сосудорасширяющих средств при низкой или очень низкой растяжимости левого предсердия. Необходимость госпитализации по поводу сердечной недостаточности будет регулироваться двумя специалистами по сердечно-сосудистым заболеваниям, и все пациенты, поступившие по поводу сердечной недостаточности, будут находиться под наблюдением одного и того же специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям. Общая продолжительность наблюдения составит 2 года. Пациентам будет предложено посетить дополнительные визиты, если у них ухудшатся симптомы. При угрожающей жизни сердечной недостаточности внутривенное капельное введение нитропруссида под непрерывным монитором A-line, чрескожное коронарное вмешательство, установка катетера Свана-Ганца, внутриаортальная баллонная контрпульсация и ЭКМО могут быть выполнены по назначению лечащего врача. Первичной конечной точкой будет смертность от всех причин. Вторыми конечными точками будут сердечная недостаточность с госпитализацией и продолжительность каждой госпитализации. Кроме того, будет оцениваться соотношение изменений лекарств в течение 2 лет наблюдения, включая диуретики, инотропные средства, бета-блокаторы, ACEI и AIIB. Также будет проведен анализ для оценки тенденций сердечной функции (систолической или диастолической) и почечной функции в течение 2-летнего наблюдения в зависимости от того, проводилось ли руководство по растяжимости левого предсердия или нет.

Изменчивость между наблюдателями: в первых 50 зарегистрированных случаях Volmax, Volmin и Volp будут измеряться двумя независимыми наблюдателями. Изменчивость между наблюдателями рассчитывается как разница между значениями, полученными двумя наблюдателями, деленная на среднее значение. Будут оценены различия между наблюдателями и изменчивость Volmax, Volmin и Volp.

Статистический анализ: Для всех статистических анализов будет использоваться программное обеспечение SPSS (версия 12). Все непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Дисперсионный анализ и апостериорный тест (F-критерий Шеффе) для непарных данных используются для оценки значимости различий между группами. Значение p <0,05 считается статистически значимым. Сравнение клинических характеристик проводят с помощью анализа хи-квадрат для категориальных переменных. При необходимости используются двумерный анализ, простая корреляция и линейная регрессия. Целевые дозы ACEI, AIIB и бета-блокаторов определяются как > 50% от максимальных рекомендуемых доз Американской кардиологической ассоциации/Американского колледжа кардиологов при сердечной недостаточности. Контроль растяжимости ЛП будет эмпирически определен, если частота растяжимости ЛП < 90% (согласно кривой логарифмической регрессии у пациентов с острым инфарктом миокарда, растяжимость ЛП <90% указывала на давление наполнения левого желудочка более 15 мм рт.ст. в нашем предыдущем исследовании) меньше более 10% в течение 6 месяцев подряд. Анализ ROC-кривой проводится для оценки чувствительности и специфичности пороговых значений растяжимости левого предсердия при прогнозировании госпитализации по поводу сердечной недостаточности и продолжительности пребывания в стационаре. Кривая Каплана-Мейера будет построена для оценки кумулятивной частоты отсутствия событий в соответствии с анализом подгруппы (группа сравнения с синусовым ритмом, группа сравнения с мерцательной аритмией и контрольная группа). Чтобы оценить влияние ковариат на смертность и сердечную недостаточность при госпитализации, относительный риск и 95% доверительные интервалы будут рассчитаны как отношения рисков, полученные из модели пропорциональных рисков Кокса.

Решения предполагаемой трудности Проблема состоит в том, чтобы унифицировать эхокардиографические измерения границы левого предсердия у специалистов по УЗИ, участвующих в этом исследовании. Таким образом, исследователи проведут эти измерения у 50 последовательных пациентов, которым назначена рутинная эхокардиография, и обсудят все случаи, чтобы уменьшить погрешность измерения.

Ожидаемые результаты:

1. Растяжимость левого предсердия полезна для руководства лечением прогрессирующей хронической сердечной недостаточности.
2. Лечение с поправкой на растяжимость левого предсердия предоставляет клиницисту более полную информацию. Следовательно, это потенциально влияет на исход пациента. Гипотеза будет подтверждена путем сравнения первичной и второй конечных точек между группой лечения и контрольной группой.
3. Хотя у пациентов с синусовым ритмом лучше оценить растяжимость левого предсердия, среднее значение растяжимости 5 левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий, возможно, столь же полезно, как и у пациентов с синусовым ритмом. Анализ подгрупп группы лечения в зависимости от того, будет ли синусовый ритм или фибрилляция предсердий, будет проведен для оценки возможности растяжимости левого предсердия.