Vejledende styring af venstre atriel udspilning ved avanceret kronisk hjertesvigt

Baggrund: Brugen af ​​E/Em (mitral tidlig-diastolisk hastighed divideret med mitral tidlig-diastolisk ringhastighed) til vurdering af venstre ventrikelfyldningstryk har en medfødt defekt, siden det blev født for at vurdere myokardiets regionale funktion. Det er rationelt at udlede, at iskæmisk hjertesygdom med regional vægbevægelsesdefekt vil påvirke målingen af ​​vævsdoppler og derved påvirke nøjagtigheden af ​​at bruge regionale parametre til at estimere global funktion. Ledningsforstyrrelse med bundle-grenblok er en anden væsentlig konfounder, da den virkelig påvirker dataene for den regionale top Em. Derfor er det nødvendigt at udvikle eller designe en ny global parameter for at overvinde handicappet ved vævs-Doppler. I vores nylige undersøgelser (1, 2) er der signifikante logaritmiske sammenhænge mellem LV-fyldningstryk og LA-udspilning hos patienter med akut myokardieinfarkt, der modtog primær perkutan koronar intervention og hos patienter med alvorlig mitralregurgitation. Hos en patient, der modtog koronar intervention for kronisk angina pectoris, er forholdet også lignende (indsendt til J Am Soc Echocardiogr. under større revision). I vores nylige igangværende undersøgelse anvendes LA-udspilning til lavrisiko-generel befolkning til vurdering af risikoen for slagtilfælde, kardiovaskulær hændelse, dødelighed og tilstedeværelsen af ​​atrieflimren. Denne gang forsøger efterforskerne at bruge denne parameter til at overvåge patienter med fremskreden kronisk hjertesvigt (højrisikogruppe) og til at justere patientens behandling og behandling.

Introduktion LA volumen giver den signifikant prognostiske information i den generelle befolkning og patienter med hjertesygdom, herunder akut myokardieinfarkt (3), venstre ventrikel dysfunktion (4, 5), mitral regurgitation (6), kardiomyopati (7, 8) og atrieflimren (9). Stort LA-volumen, som repræsenterer kronisk diastolisk dysfunktion, er forbundet med dårligt resultat, uanset systolisk funktion (10). Derved giver LA volumen et langsigtet overblik over, hvorvidt patienten har sygdommen diastolisk dysfunktion, uanset hvilke belastningsforhold der er til stede på undersøgelsestidspunktet, som hæmoglobin A1C ved diabetes mellitus (10). Indtil for nylig er forholdet mellem LA-volumen og LV-fyldningstryk blevet bekræftet direkte ved samtidig ekkokardiografi-kateterisering, som disse undersøgelser blev udført af vores team (1, 2). LA-udspilning er logaritmisk forbundet med venstre ventrikelfyldningstryk hos patienter med kronisk stabil angina, akut myokardieinfarkt eller alvorlig mitralregurgitation. Det kan behandles som et ikke-invasivt Swan-Ganz-kateter, som sandsynligvis ikke vil påvirkes af vævs-Doppler-forvirringerne af regional vægbevægelsesdefekt og bundtgrenblok. Da forholdet mellem LA-distenbarhed og venstre ventrikelfyldningstryk er logaritmisk, ville LA-distenibilitet være relativt ufølsom i lavtryksenden. Derfor udfører efterforskerne en undersøgelse, der vurderer risikostratificeringen af ​​kardiovaskulær risiko ved LA-udspilning i lavrisiko-generel befolkning (potentielt lavt venstre ventrikelfyldningstryk) fra 2009. Denne gang vil LA distenibility blive brugt til at vejlede behandlingen af ​​fremskreden kronisk hjertesvigt.

Metoder Undersøgelsespopulation: Avanceret kronisk hjertesvigt (HF) vil blive defineret som venstre ventrikulær ejektionsfraktion mindre end 35 %, kreatinin mindre end 2 mg/dL og CHF NY funktionsklasse III-IV i mere end 3 måneder. Tilmeldte patienter bør indlægges på hospitalet på grund af hjertesvigt, der kræver justering af inotrope midler eller diuretika inden for de seneste 6 måneder. Tre hundrede HF-tilfælde vil blive rekrutteret - 100 med sinusrytme og 100 med atrieflimren fungerede som LA-udspilningsguidet behandlingsgruppe (guidegruppe) og yderligere 100 patienter, enten sinusrytme eller atrieflimren, fungerede som kontrolgruppe. Ledelsen af ​​guidegruppen vil blive justeret efter LA-udvidenhed, herunder justeringer af inotrope midler, diuretika, betablokker, ACEI og AIIB. Kontrolgruppen vil blive behandlet med konventionel behandling, og traditionel ekkokardiografi kan udføres efter anmodning fra den ansvarlige læge. Nyrefunktionen vil blive kontrolleret 1 gang pr. 3 måneder. Alle patienter vil give skriftligt informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen, og undersøgelsen sendes til institutionsbedømmelsesudvalget til godkendelse.

Konventionel ekkokardiografi og myokardivævs-doppler-måling: Ekkokardiografi udføres indledningsvis hos hver patient. LV udstødningsfraktion beregnes ved hjælp af Simpsons metode til biplane billeder. Mitraltilstrømning vurderes ved pulsed-wave Doppler ekkokardiografi fra den apikale 4-kammervisning. Fra mitralindstrømningsprofilen måles E-bølgehastigheden, A-bølgehastigheden og E-decelerationstiden. Pulserende bølgevævs-doppler-billeddannelse (TDI) udføres ved hjælp af spektrale pulserede Doppler-signalfiltre ved at justere Nyquist-grænsen til 15 - 20 cm/s og bruge den minimale optimale forstærkning. I den apikale 4-kammervisning placeres en 3 mm, et pulseret bølgedoppler-prøvevolumen på niveau med mitralannulus over septalgrænsen. Pulserede TDI-resultater er karakteriseret ved en myokardiesystolisk bølge (Sm) og 2 diastoliske bølger: tidlig (Em) og atriel kontraktion (Am). Pulsbølge-TDI-sporingen registreres over 5 hjertecyklusser ved en sweep-hastighed på 100 mm/s og bruges til offline-beregninger.

Målinger af LA-volumen: Alle LA-volumenmålinger vil blive beregnet ud fra apikale 4- og 2-kammervisninger ved hjælp af biplan areal-længde-metoden (11). LA-volumenerne måles på 3 punkter: 1) umiddelbart før mitralklapåbningen (maksimalt LA-volumen eller Volmax); 2) ved indtræden af ​​P-bølgen på elektrokardiografi (præ-atriel kontraktionsvolumen eller Volp); og 3) ved mitralklaplukning (minimalt LA-volumen eller Volmin). LA-distenbarheden blev beregnet som (Volmax - Volmin) / Volmin. LA-udstødningsfraktionen beregnes som (Volp - Volmin) / Volp. Hos alle patienter er LA-volumener indekseret til kropsoverfladeareal (BSA) (12). For patienter med atrieflimren vil gennemsnittet af 5 LA distensibiliteter blive brugt til klinisk vurdering.

Undersøgelsesdesign: Denne undersøgelse er en prospektiv, observationel og åben undersøgelse. Guidegruppen følges 1 gang pr. 2 uge først 3 måneder, derefter 1 gang pr. måned senere, og derefter 1 gang pr. 3 måneder. Hver gang skal guidegruppen modtage ekkokardiografi, inklusive måling af LA-udspilning. LA udspilningsstyret terapi er aktiveret på 2 måder. Recepter bør justeres i henhold til det samlede venstre ventrikulære fyldningstryk estimeret ved LA udspilning. De angivne behandlinger efter justering af den nuværende LA-udstrækkelighed er også tilladt. Efterforskere justerer individuelt medicin for hver patient i henhold til intervallerne for LA-udvidenhed. Den specificerede terapi er baseret på 5 LA-udvidenhedsintervaller (meget lav, lav, optimal, høj og meget høj). Hvert område er forbundet med en recept til medicindosering, natrium- og væskeindtag eller aktivitetsniveau. Selvom der ikke er nogen specifikke ordinationsregler, og dynamisk ordination er efter efterforskernes skøn, er det generelle mål at reducere eller eliminere diuretikadoser for høj eller meget høj LA-distenibilitet og øge diuretika- eller vasodilatordoser for lav eller meget lav LA-distenibilitet. Nødvendigheden af ​​indlæggelse for hjertesvigt vil blive justeret af 2 hjerte-kar-specialister, og alle patienter indlagt for hjertesvigt vil blive behandlet af den samme hjerte-kar-specialist. Den samlede varighed af opfølgningen vil være 2 år. Patienter vil blive opfordret til at tage yderligere besøg, hvis de har forværrede symptomer. Ved livstruende hjertesvigt kan intravenøst ​​nitroprussid-dryp under kontinuerlig A-linje monitor, perkutan koronar intervention, Swan-Ganz kateterindsættelse, intra-aorta ballonpumpe og ECMO udføres efter ordre fra den ansvarlige læge. Det primære endepunkt vil være dødelighed af alle årsager. Det andet endepunkt vil være hjertesvigt med indlæggelse og varigheden af ​​hver indlæggelse. Derudover vil forholdet mellem medicinændringer i 2-års opfølgning, herunder diuretika, inotrope midler, betablokkere, ACEI og AIIB, blive vurderet. Analyse vil også blive udført for at estimere tendenserne for hjertefunktion (enten systolisk eller diastolisk) og nyrefunktion i løbet af 2-års opfølgning i henhold til, om vejledning af LA-udspilning udføres eller ej.

Interobservatørvariabilitet: I de første 50 tilmeldte tilfælde vil Volmax, Volmin og Volp blive målt af 2 uafhængige observatører. Interobservatørvariabilitet beregnes som forskellen mellem værdierne opnået af de 2 observatører divideret med middelværdien. Interobservatørforskel og variabilitet af Volmax, Volmin og Volp vil blive vurderet.

Statistisk analyse: SPSS-softwaren (version 12) vil blive brugt til alle statistiske analyser. Alle kontinuerte variable præsenteres som gennemsnit ± standardafvigelse. Variansanalyse og post hoc test (Scheffe F-test) for uparrede data bruges til at evaluere betydningen af ​​forskelle mellem grupper. En p-værdi på < 0,05 anses for statistisk signifikant. Sammenligning af kliniske karakteristika udføres ved chi-kvadratanalyse for kategoriske variable. Bivariat analyse, simpel korrelation og lineær regression anvendes efter behov. Target ACEI-, AIIB- og betablokkerdoser er defineret som > 50 % af maksimale retningslinjer for hjertesvigtsdoser fra American Heart Association/American College of Cardiology. LA-udspilningskontrol vil blive empirisk defineret, hvis frekvensen af ​​LA-udspilning < 90 % (ifølge den logaritmiske regressionskurve hos patienter med akut myokardieinfarkt, LA-udspilning < 90 % angivet venstre ventrikelfyldningstryk mere end 15 mmHg i vores tidligere undersøgelse) er mindre end 10 % i 6 på hinanden følgende måneder. ROC-kurveanalyse udføres for at vurdere sensitiviteten og specificiteten af ​​cut-off-punkterne for LA-udspilning ved forudsigelse af hospitalsindlæggelse for hjertesvigt og varigheden af ​​hospitalsophold. Kaplan-Meier kurve vil blive udført for at vurdere den kumulative hændelsesfrie rate i henhold til subgruppeanalyse (guidegruppe med sinusrytme, guidegruppe med atrieflimren og kontrolgruppe). For at evaluere effekten af ​​kovariater på dødelighed og hjertesvigt ved indlæggelse, vil relativ risiko og 95 % konfidensintervaller blive beregnet som hazard ratios afledt af Cox proportional-hazards modellen.

Løsninger på den forventede vanskelighed Problemet er at forene ekkokardiografisk måling af venstre atriel grænse hos sonografer, der deltager i denne undersøgelse. Derfor vil efterforskerne udføre disse målinger i 50 på hinanden følgende patienter, der er planlagt til rutinemæssig ekkokardiografi og diskutere alle tilfælde for at reducere teknikkens målefejl.

Forventede resultater:

1. LA-udspilning er nyttig til at vejlede håndteringen af ​​avanceret kronisk hjertesvigt.
2. Behandlingen justeret med LA udspilning giver mere avanceret information til klinisk læge. Derfor påvirker det potentielt patientens resultat. Hypotesen vil blive bekræftet ved sammenligning af det primære og andet endepunkt mellem behandlingsgruppe og kontrolgruppe.
3. Selvom patient med sinusrytme vil være bedre til at vurdere LA-distensabilitet, er gennemsnittet af 5 LA-distensibiliteter hos patienter med atrieflimren muligvis lige så nyttigt som hos patienter med sinusrytme. Subgruppeanalyse af behandlingsgruppe i henhold til om sinusrytme eller atrieflimren vil blive udført for at vurdere gennemførligheden af ​​LA-udspilning.