Die Dehnbarkeit des linken Vorhofs leitet das Management bei fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz

Hintergrund: Die Verwendung von E/Em (mitrale frühdiastolische Geschwindigkeit geteilt durch mitrale frühdiastolische Ringgeschwindigkeit) zur Beurteilung des linksventrikulären Füllungsdrucks weist einen angeborenen Fehler auf, da es zur Beurteilung der regionalen Funktion des Myokards entwickelt wurde. Es ist vernünftig zu schließen, dass eine ischämische Herzerkrankung mit regionalem Wandbewegungsdefekt die Messung des Gewebe-Dopplers und damit die Genauigkeit der Verwendung regionaler Parameter zur Schätzung der globalen Funktion beeinflusst. Leitungsstörungen mit Schenkelblock sind ein weiterer wichtiger Störfaktor, da sie die Daten des regionalen Peak-Em wirklich beeinflussen. Daher ist es notwendig, einen neuen globalen Parameter zu entwickeln oder zu entwerfen, um die Nachteile des Gewebedopplers zu überwinden. In unseren jüngsten Studien (1, 2) gibt es signifikante logarithmische Beziehungen zwischen dem LV-Fülldruck und der LA-Dehnbarkeit bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die eine primäre perkutane Koronarintervention erhielten, und bei Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz. Bei Patienten, die wegen chronischer Angina pectoris eine Koronarintervention erhielten, ist der Zusammenhang ebenfalls ähnlich (eingereicht an J Am Soc Echocardiogr. in umfassender Überarbeitung). In unserer aktuellen laufenden Studie wird die LA-Dehnbarkeit auf eine Allgemeinbevölkerung mit geringem Risiko angewendet, um das Risiko eines Schlaganfalls, eines kardiovaskulären Ereignisses, einer Mortalität und des Vorliegens von Vorhofflimmern zu beurteilen. Dieses Mal versuchen die Forscher, diesen Parameter zur Überwachung von Patienten mit fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz (Hochrisikogruppe) und zur Anpassung des Managements und der Behandlung des Patienten zu nutzen.

Einführung Das LA-Volumen liefert wichtige prognostische Informationen für die Allgemeinbevölkerung und Patienten mit Herzerkrankungen, einschließlich akutem Myokardinfarkt (3), linksventrikulärer Dysfunktion (4, 5), Mitralinsuffizienz (6), Kardiomyopathie (7, 8) und Vorhofflimmern (9). Ein großes LA-Volumen, das eine chronische diastolische Dysfunktion darstellt, ist unabhängig von der systolischen Funktion mit einem schlechten Ergebnis verbunden (10). Dadurch liefert das LA-Volumen einen Langzeitüberblick darüber, ob der Patient an einer diastolischen Dysfunktion leidet oder nicht, unabhängig davon, welche Belastungsbedingungen zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen, wie z. B. das Hämoglobin A1C bei Diabetes mellitus (10). Bis vor kurzem wurde der Zusammenhang zwischen dem LA-Volumen und dem LV-Fülldruck direkt durch gleichzeitige Echokardiographie-Katheterisierung bestätigt, die in diesen Studien von unserem Team durchgeführt wurde (1, 2). Bei Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris, akutem Myokardinfarkt oder schwerer Mitralinsuffizienz ist die LA-Dehnbarkeit logarithmisch mit dem linksventrikulären Füllungsdruck verbunden. Er kann als nicht-invasiver Swan-Ganz-Katheter behandelt werden, der wahrscheinlich nicht durch die Gewebe-Doppler-Störfaktoren regionaler Wandbewegungsdefekte und Schenkelblock beeinträchtigt wird. Da die Beziehung zwischen der LA-Dehnbarkeit und dem linksventrikulären Fülldruck logarithmisch ist, wäre die LA-Dehnbarkeit im Niederdruckbereich relativ unempfindlich. Daher führen die Forscher eine Untersuchung durch, die die Risikostratifizierung des kardiovaskulären Risikos anhand der LA-Dehnbarkeit in der Allgemeinbevölkerung mit geringem Risiko (potenziell niedriger linksventrikulärer Füllungsdruck) aus dem Jahr 2009 bewertet. Dieses Mal wird die LA-Dehnbarkeit als Leitfaden für die Behandlung fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz dienen.

Methoden Studienpopulation: Fortgeschrittene chronische Herzinsuffizienz (HF) wird definiert als linksventrikuläre Ejektionsfraktion von weniger als 35 %, Kreatinin von weniger als 2 mg/dl und CHF NY-Funktionsklasse III-IV für mehr als 3 Monate. Eingeschriebene Patienten sollten aufgrund einer Herzinsuffizienz, die innerhalb der letzten 6 Monate eine Anpassung von Inotropika oder Diuretika erfordert, ins Krankenhaus eingeliefert werden. Dreihundert Herzinsuffizienz-Fälle werden rekrutiert – 100 mit Sinusrhythmus und 100 mit Vorhofflimmern, die als LA-Dehnbarkeits-gesteuerte Behandlungsgruppe (Leitgruppe) dienten, und weitere 100 Patienten, entweder Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern, dienten als Kontrollgruppe. Das Management der Leitgruppe wird durch die Dehnbarkeit von LA angepasst, einschließlich der Anpassungen von Inotropika, Diuretika, Betablockern, ACEI und AIIB. Die Kontrollgruppe wird konventionell behandelt und die traditionelle Echokardiographie kann auf Wunsch des behandelnden Arztes durchgeführt werden. Die Nierenfunktion wird einmal alle 3 Monate überprüft. Alle Patienten geben eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie, und die Studie wird zur Genehmigung an den institutionellen Prüfungsausschuss gesendet.

Konventionelle echokardiographische und Myokardgewebe-Doppler-Messung: Zunächst wird bei jedem Patienten eine Echokardiographie durchgeführt. Die LV-Auswurffraktion wird mithilfe der Simpson-Methode für Doppeldeckerbilder berechnet. Der Mitraleinfluss wird durch gepulste Doppler-Echokardiographie aus der apikalen 4-Kammer-Ansicht beurteilt. Aus dem Mitraleinflussprofil werden die E-Wellen-Geschwindigkeit, die A-Wellen-Geschwindigkeit und die E-Verzögerungszeit gemessen. Die gepulste Gewebe-Doppler-Bildgebung (TDI) wird mit spektral gepulsten Doppler-Signalfiltern durchgeführt, indem die Nyquist-Grenze auf 15–20 cm/s eingestellt und die minimale optimale Verstärkung verwendet wird. In der apikalen 4-Kammer-Ansicht wird ein 3 mm großes gepulstes Doppler-Probenvolumen auf Höhe des Mitralanulus über der Septumgrenze platziert. Pulswellen-TDI-Ergebnisse sind durch eine myokardiale systolische Welle (Sm) und zwei diastolische Wellen gekennzeichnet: frühe (Em) und atriale Kontraktion (Am). Die gepulste TDI-Aufzeichnung wird über 5 Herzzyklen mit einer Abtastgeschwindigkeit von 100 mm/s aufgezeichnet und für Offline-Berechnungen verwendet.

Messungen des LA-Volumens: Alle LA-Volumenmessungen werden aus apikalen 4- und 2-Kammer-Ansichten unter Verwendung der Biplane-Flächenlängenmethode (11) berechnet. Die LA-Volumina werden an drei Punkten gemessen: 1) unmittelbar vor der Öffnung der Mitralklappe (maximales LA-Volumen oder Volmax); 2) beim Einsetzen der P-Welle in der Elektrokardiographie (präatriales Kontraktionsvolumen oder Volp); und 3) beim Schließen der Mitralklappe (minimales LA-Volumen oder Volmin). Die LA-Dehnbarkeit wurde als (Volmax – Volmin)/Volmin berechnet. Die LA-Auswurffraktion wird als (Volp – Volmin) / Volp berechnet. Bei allen Patienten werden die LA-Volumina anhand der Körperoberfläche (KOF) indiziert (12). Bei Patienten mit Vorhofflimmern wird der Durchschnitt von 5 LA-Dehnbarkeiten zur klinischen Beurteilung herangezogen.

Studiendesign: Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive, beobachtende und offene Untersuchung. Die Führungsgruppe wird in den ersten 3 Monaten 1 Mal alle 2 Wochen, später 1 Mal pro Monat und dann 1 Mal alle 3 Monate begleitet. Jedes Mal sollte die Führungsgruppe eine Echokardiographie erhalten, einschließlich der Messung der LA-Dehnbarkeit. Die LA-dehnbarkeitsgesteuerte Therapie wird auf zwei Arten ermöglicht. Die Verschreibungen sollten entsprechend dem durch die LA-Dehnbarkeit geschätzten Gesamtfüllungsdruck des linken Ventrikels angepasst werden. Die angegebenen Behandlungen nach Anpassung an die aktuelle LA-Dehnbarkeit sind ebenfalls zulässig. Die Forscher passen die Medikamente für jeden Patienten individuell an die Bereiche der LA-Dehnbarkeit an. Die angegebene Therapie basiert auf 5 LA-Dehnbarkeitsbereichen (sehr niedrig, niedrig, optimal, hoch und sehr hoch). Jeder Bereich ist mit einer Verschreibung der Medikamentendosierung, der Natrium- und Flüssigkeitsaufnahme oder dem Aktivitätsniveau verbunden. Obwohl es keine spezifischen Verschreibungsregeln gibt und die dynamische Verschreibung im Ermessen der Forscher liegt, besteht das allgemeine Ziel darin, die Diuretikadosen bei hoher oder sehr hoher LA-Dehnbarkeit zu reduzieren oder zu eliminieren und die Diuretika- oder Vasodilatatordosen bei niedriger oder sehr niedriger LA-Dehnbarkeit zu erhöhen. Die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz wird von zwei Herz-Kreislauf-Spezialisten geregelt und alle wegen Herzinsuffizienz aufgenommenen Patienten werden von demselben Herz-Kreislauf-Spezialisten betreut. Die Gesamtdauer der Nachbeobachtung beträgt 2 Jahre. Patienten werden ermutigt, einen weiteren Besuch in Anspruch zu nehmen, wenn sich ihre Symptome verschlimmern. Bei lebensbedrohlicher Herzinsuffizienz können eine intravenöse Nitroprussid-Infusion unter kontinuierlicher A-Linien-Überwachung, eine perkutane Koronarintervention, die Einführung eines Swan-Ganz-Katheters, eine intraaortale Ballonpumpe und ECMO gemäß der Anordnung des behandelnden Arztes durchgeführt werden. Der primäre Endpunkt wird die Gesamtmortalität sein. Der zweite Endpunkt wird Herzinsuffizienz mit Krankenhausaufenthalt und der Dauer jedes Krankenhausaufenthalts sein. Darüber hinaus werden die Verhältnisse der Medikamentenänderungen im 2-Jahres-Follow-up, einschließlich Diuretika, Inotropika, Betablocker, ACEI und AIIB, bewertet. Es wird auch eine Analyse durchgeführt, um die Trends der Herzfunktion (entweder systolisch oder diastolisch) und der Nierenfunktion während der 2-Jahres-Nachuntersuchung abzuschätzen, je nachdem, ob eine Führung durch LA-Dehnbarkeit erfolgt oder nicht.

Variabilität zwischen Beobachtern: In den ersten 50 registrierten Fällen werden Volmax, Volmin und Volp von 2 unabhängigen Beobachtern gemessen. Die Variabilität zwischen Beobachtern wird als Differenz zwischen den von den beiden Beobachtern erhaltenen Werten dividiert durch den Mittelwert berechnet. Der Unterschied zwischen Beobachtern und die Variabilität von Volmax, Volmin und Volp werden bewertet.

Statistische Analyse: Für alle statistischen Analysen wird die SPSS-Software (Version 12) verwendet. Alle kontinuierlichen Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Varianzanalyse und Post-hoc-Test (Scheffe-F-Test) für ungepaarte Daten werden verwendet, um die Signifikanz von Unterschieden zwischen Gruppen zu bewerten. Ein p-Wert von < 0,05 gilt als statistisch signifikant. Der Vergleich klinischer Merkmale erfolgt durch Chi-Quadrat-Analyse für kategoriale Variablen. Gegebenenfalls werden bivariate Analyse, einfache Korrelation und lineare Regression verwendet. Zieldosen für ACEI, AIIB und Betablocker sind definiert als > 50 % der maximalen Herzinsuffizienz-Richtdosen der American Heart Association/American College of Cardiology. Die Kontrolle der LA-Dehnbarkeit wird empirisch definiert, wenn die Häufigkeit der LA-Dehnbarkeit < 90 % (gemäß der logarithmischen Regressionskurve bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, LA-Dehnbarkeit < 90 % deutete in unserer vorherigen Studie auf einen linksventrikulären Fülldruck von mehr als 15 mmHg hin) geringer ist als 10 % für 6 aufeinanderfolgende Monate. Eine ROC-Kurvenanalyse wird durchgeführt, um die Sensitivität und Spezifität der Grenzwerte der LA-Dehnbarkeit bei der Vorhersage von Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz und der Dauer des Krankenhausaufenthalts zu beurteilen. Die Kaplan-Meier-Kurve wird durchgeführt, um die kumulative ereignisfreie Rate gemäß der Untergruppenanalyse zu bewerten (Leitgruppe mit Sinusrhythmus, Leitgruppe mit Vorhofflimmern und Kontrollgruppe). Um die Auswirkung von Kovariaten auf Mortalität und Herzinsuffizienz bei Krankenhausaufenthalten zu bewerten, werden das relative Risiko und 95 %-Konfidenzintervalle als aus dem Cox-Proportional-Hazards-Modell abgeleitete Hazard-Ratios berechnet.

Lösungen für die erwartete Schwierigkeit Das Problem besteht darin, die echokardiographische Messung der linken Vorhofgrenze bei Sonographen, die an dieser Studie teilnehmen, zu vereinheitlichen. Daher werden die Forscher diese Messungen bei 50 aufeinanderfolgenden Patienten durchführen, bei denen eine routinemäßige Echokardiographie geplant ist, und alle Fälle besprechen, um den Messfehler der Technik zu reduzieren.

Erwartete Ergebnisse:

1. Die LA-Dehnbarkeit ist nützlich, um die Behandlung einer fortgeschrittenen chronischen Herzinsuffizienz zu steuern.
2. Die durch LA-Dehnbarkeit angepasste Behandlung bietet dem klinischen Arzt erweiterte Informationen. Daher beeinflusst es möglicherweise das Ergebnis des Patienten. Die Hypothese wird durch einen Vergleich der primären und zweiten Endpunkte zwischen Behandlungsgruppe und Kontrollgruppe bestätigt.
3. Obwohl Patienten mit Sinusrhythmus die LA-Dehnbarkeit besser beurteilen können, ist der Durchschnitt von 5 LA-Dehnbarkeiten bei Patienten mit Vorhofflimmern möglicherweise genauso nützlich wie bei Patienten mit Sinusrhythmus. Untergruppenanalyse der Behandlungsgruppe danach, ob Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern durchgeführt werden, um die Machbarkeit der LA-Dehnbarkeit zu beurteilen.