Distensibilidad de la aurícula izquierda para guiar el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica avanzada

Antecedentes: El uso de E/Em (velocidad diastólica temprana mitral dividida por la velocidad anular diastólica temprana mitral) para evaluar la presión de llenado del ventrículo izquierdo tiene algún defecto innato ya que nació para evaluar la función regional del miocardio. Es racional inferir que la cardiopatía isquémica con defecto regional del movimiento de la pared afectará la medición del Doppler tisular y, por lo tanto, influirá en la precisión del uso de parámetros regionales para estimar la función global. La alteración de la conducción con bloqueo de rama del haz es otro factor de confusión significativo, ya que realmente influye en los datos del pico regional Em. Por tanto, es necesario desarrollar o diseñar un nuevo parámetro global para superar el hándicap del Doppler tisular. En nuestros estudios recientes (1, 2), existen relaciones logarítmicas significativas entre la presión de llenado del VI y la distensibilidad de la AI en pacientes con infarto agudo de miocardio que recibieron una intervención coronaria percutánea primaria y en pacientes con insuficiencia mitral grave. En pacientes que recibieron intervención coronaria por angina de pecho crónica, la relación también es similar (presentado en J Am Soc Echocardiogr. bajo revisión importante). En nuestro reciente estudio en curso, la distensibilidad de la AI se aplica a la población general de bajo riesgo para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular, evento cardiovascular, mortalidad y presencia de fibrilación auricular. Esta vez, los investigadores intentan usar este parámetro para monitorear a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica avanzada (grupo de alto riesgo) y ajustar el manejo y el tratamiento de los pacientes.

Introducción El volumen de la AI proporciona información pronóstica significativa en la población general y en pacientes con cardiopatías, incluido el infarto agudo de miocardio (3), la disfunción ventricular izquierda (4, 5), la regurgitación mitral (6), la miocardiopatía (7, 8) y la fibrilación auricular (9). Un gran volumen de AI, que representa una disfunción diastólica crónica, se asocia con un mal resultado, independientemente de la función sistólica (10). Por lo tanto, el volumen de LA proporciona una visión a largo plazo de si el paciente tiene o no la enfermedad de disfunción diastólica, independientemente de las condiciones de carga que estén presentes en el momento del examen, como la hemoglobina A1C en la diabetes mellitus (10). Hasta hace poco tiempo, la relación entre el volumen de la AI y la presión de llenado del VI se confirmaba directamente mediante ecocardiografía-cateterismo simultáneos, estudios realizados por nuestro equipo (1, 2). La distensibilidad de la AI se asocia logarítmicamente con la presión de llenado del ventrículo izquierdo en pacientes con angina crónica estable, infarto agudo de miocardio o insuficiencia mitral grave. Se puede tratar como un catéter de Swan-Ganz no invasivo, que probablemente no se verá afectado por los factores de confusión del Doppler tisular del defecto regional del movimiento de la pared y el bloqueo de rama del haz de His. Dado que la relación entre la distensibilidad de la AI y la presión de llenado del ventrículo izquierdo es logarítmica, la distensibilidad de la AI sería relativamente insensible en el extremo de baja presión. Por lo tanto, los investigadores realizan una investigación que evalúa la estratificación del riesgo cardiovascular por distensibilidad de la AI en la población general de bajo riesgo (potencial baja presión de llenado del ventrículo izquierdo) a partir de 2009. Esta vez, la distensibilidad de LA se utilizará para guiar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica avanzada.

Métodos Población de estudio: La insuficiencia cardíaca crónica (IC) avanzada se definirá como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 35 %, creatinina inferior a 2 mg/dl e ICC NY clase funcional III-IV durante más de 3 meses. Los pacientes inscritos deben ingresar en el hospital debido a una insuficiencia cardíaca que requiere un ajuste de los agentes inotrópicos o diuréticos en los últimos 6 meses. Se reclutarán 300 casos de IC: 100 con ritmo sinusal y 100 con fibrilación auricular que servirán como grupo de tratamiento guiado por distensibilidad de AI (grupo guía) y otros 100 pacientes, ya sea con ritmo sinusal o con fibrilación auricular, servirán como grupo de control. El manejo del grupo guía se ajustará por distensibilidad del LA, incluyendo los ajustes de inotrópicos, diuréticos, betabloqueantes, IECA y AIIB. El grupo control será tratado con manejo convencional y se podrá realizar ecocardiografía tradicional a pedido del médico a cargo. Se controlará la función renal 1 vez cada 3 meses. Todos los pacientes darán su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio, y el estudio se enviará a la junta de revisión institucional para su aprobación.

Medición ecocardiográfica convencional y Doppler de tejido miocárdico: Inicialmente se realizará una ecocardiografía en cada paciente. La fracción de eyección del VI se calcula utilizando el método de Simpson para imágenes biplano. El flujo de entrada mitral se evalúa mediante ecocardiografía Doppler de onda pulsada desde la vista apical de 4 cámaras. A partir del perfil de entrada mitral, se miden la velocidad de la onda E, la velocidad de la onda A y el tiempo de desaceleración E. La proyección de imagen Doppler tisular de onda pulsada (TDI) se realiza utilizando filtros de señal Doppler pulsado espectral, ajustando el límite de Nyquist a 15 - 20 cm/s y utilizando la ganancia óptima mínima. En la vista apical de 4 cámaras, se coloca un volumen de muestra Doppler de onda pulsada de 3 mm al nivel del anillo mitral sobre el borde septal. Los resultados de TDI de onda pulsada se caracterizan por una onda sistólica miocárdica (Sm) y 2 ondas diastólicas: temprana (Em) y contracción auricular (Am). El trazado TDI de onda pulsada se registra durante 5 ciclos cardíacos a una velocidad de barrido de 100 mm/s y se utiliza para cálculos fuera de línea.

Mediciones del volumen de LA: todas las mediciones de volumen de LA se calcularán a partir de vistas apicales de 4 y 2 cámaras utilizando el método biplano de área-longitud (11). Los volúmenes de LA se miden en 3 puntos: 1) inmediatamente antes de la apertura de la válvula mitral (volumen LA máximo o Volmax); 2) al inicio de la onda P en la electrocardiografía (volumen de contracción preauricular o Volp); y 3) al cierre de la válvula mitral (volumen AI mínimo o Volmin). La distensibilidad de LA se calculó como (Volmax - Volmin) / Volmin. La fracción de eyección de LA se calcula como (Volp - Volmin) / Volp. En todos los pacientes, los volúmenes de LA están indexados al área de superficie corporal (BSA) (12). Para los pacientes con fibrilación auricular, se utilizará el promedio de 5 distensibilidades LA para la evaluación clínica.

Diseño del estudio: Este estudio es una investigación prospectiva, observacional y abierta. El grupo guía será seguido 1 vez por 2 semanas en los primeros 3 meses, luego 1 vez por mes más tarde y luego 1 vez por 3 meses. Cada vez, el grupo guía debe recibir una ecocardiografía, incluida la medición de la distensibilidad de la AI. La terapia guiada por distensibilidad de LA se habilita de 2 maneras. Las prescripciones deben ajustarse de acuerdo con la presión de llenado del ventrículo izquierdo global estimada por la distensibilidad de la AI. Los tratamientos especificados después del ajuste por la distensibilidad LA actual también están permitidos. Los investigadores ajustan individualmente los medicamentos para cada paciente de acuerdo con los rangos de distensibilidad de LA. La terapia especificada se basa en 5 rangos de distensibilidad de LA (muy bajo, bajo, óptimo, alto y muy alto). Cada rango está asociado con una receta para la dosificación del medicamento, la ingesta de sodio y líquidos o el nivel de actividad. Aunque no existen reglas de prescripción específicas y la prescripción dinámica queda a criterio de los investigadores, el objetivo general es reducir o eliminar las dosis de diuréticos para distensibilidad alta o muy alta de AI y aumentar las dosis de diuréticos o vasodilatadores para distensibilidad baja o muy baja de AI. La necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca será ajustada por 2 especialistas cardiovasculares y todos los pacientes ingresados ​​por insuficiencia cardiaca serán manejados por el mismo especialista cardiovascular. La duración total del seguimiento será de 2 años. Se alentará a los pacientes a realizar una visita adicional si los síntomas empeoran. Para la insuficiencia cardíaca potencialmente mortal, el goteo intravenoso de nitroprusiato bajo un monitor continuo de línea A, la intervención coronaria percutánea, la inserción del catéter Swan-Ganz, el balón de contrapulsación intraaórtico y la ECMO se pueden realizar de acuerdo con la orden del médico a cargo. El punto final primario será la mortalidad por todas las causas. Los segundos criterios de valoración serán la insuficiencia cardíaca con hospitalización y la duración de cada hospitalización. Además, se evaluarán las proporciones de los cambios de medicación en el seguimiento de 2 años, incluidos los diuréticos, agentes inotrópicos, bloqueadores beta, ACEI y AIIB. También se realizará un análisis para estimar las tendencias de la función cardiaca (ya sea sistólica o diastólica) y la función renal durante 2 años de seguimiento según se realice o no guía por distensibilidad de la AI.

Variabilidad interobservador: En los primeros 50 casos inscritos, Volmax, Volmin y Volp serán medidos por 2 observadores independientes. La variabilidad interobservador se calcula como la diferencia entre los valores obtenidos por los 2 observadores dividida por la media. Se evaluará la diferencia interobservador y la variabilidad de Volmax, Volmin y Volp.

Análisis estadístico: Se utilizará el software SPSS (versión 12) para todos los análisis estadísticos. Todas las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar. El análisis de varianza y la prueba post hoc (prueba F de Scheffe) para datos no apareados se utilizan para evaluar la importancia de las diferencias entre grupos. Un valor de p < 0,05 se considera estadísticamente significativo. La comparación de las características clínicas se realiza mediante análisis de chi-cuadrado para variables categóricas. Se utilizan análisis bivariados, correlación simple y regresión lineal según corresponda. Las dosis objetivo de ACEI, AIIB y betabloqueantes se definen como > 50 % de las dosis máximas según las pautas de insuficiencia cardíaca de la American Heart Association/American College of Cardiology. El control de la distensibilidad de la AI se definirá empíricamente si la frecuencia de distensibilidad de la AI < 90 % (según la curva de regresión logarítmica en pacientes con infarto agudo de miocardio, la distensibilidad de la AI < 90 % indicó una presión de llenado del ventrículo izquierdo superior a 15 mmHg en nuestro estudio previo) es menor del 10% durante 6 meses consecutivos. El análisis de la curva ROC se realiza para evaluar la sensibilidad y especificidad de los puntos de corte de la distensibilidad de la AI al predecir la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la duración de la estancia hospitalaria. Se realizará la curva de Kaplan-Meier para evaluar la tasa libre de eventos acumulada según el análisis de subgrupos (grupo guía con ritmo sinusal, grupo guía con fibrilación auricular y grupo control). Para evaluar el efecto de las covariables sobre la mortalidad y la insuficiencia cardíaca con hospitalización, el riesgo relativo y los intervalos de confianza del 95 % se calcularán como cocientes de riesgos instantáneos derivados del modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Soluciones a la Dificultad Anticipada El problema es unificar la medición ecocardiográfica del borde auricular izquierdo en los ecografistas participantes de este estudio. Por lo tanto, los investigadores realizarán esas mediciones en 50 pacientes consecutivos programados para ecocardiografía de rutina y discutirán todos los casos para reducir el error de medición de la técnica.

Resultados esperados:

1. La distensibilidad de la AI es útil para guiar el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica avanzada.
2. El tratamiento ajustado por distensibilidad de LA proporciona información más avanzada para el médico clínico. Por lo tanto, potencialmente influye en el resultado del paciente. La hipótesis se confirmará mediante la comparación de los puntos finales primario y secundario entre el grupo de tratamiento y el grupo de control.
3. Aunque el paciente con ritmo sinusal será mejor para evaluar la distensibilidad del AI, el promedio de 5 distensibilidades del AI en pacientes con fibrilación auricular es posiblemente tan útil como en pacientes con ritmo sinusal. Se realizará un análisis de subgrupos del grupo de tratamiento según si se realizará ritmo sinusal o fibrilación auricular para evaluar la viabilidad de la distensibilidad de la AI.