妊娠中の患者における脚全体の超音波検査 (CLOT-3)

具体的な目的 全脚圧迫超音波検査（全脚CUS）陰性結果に基づいて抗凝固療法を差し控えた深部静脈血栓症（DVT）の疑いのある妊娠患者における血栓塞栓性合併症（血栓塞栓症による死亡を含む）の発生率を測定すること）。

背景と意義

脚の深部静脈血栓症の診断は、臨床症状のばらつきが大きく、非侵襲的検査の感度が低いため、困難です。 これは、DVT の診断戦略に関するほとんどの主要な研究から除外されている妊娠患者に特に当てはまります。 皮肉なことに、妊娠はDVTの主要な危険因子であると考えられており、この患者グループにおける証拠に基づく診断は特に重要です。

LDS 病院で行われた研究では、1 回の脚全体の圧迫超音波検査で、症状のある脚の初発深部静脈血栓症の疑いの診断を安全に除外できることがわかりました。 その後の同じ技術の研究のメタアナリシスでこの発見は確認されましたが、プールされたメタアナリシスの対象者 4,500 名以上のうち妊娠していたのは 57 名のみであったため、妊娠患者におけるこの戦略の有用性にはさらなる研究が必要であることがわかりました。

したがって、妊娠中の患者におけるDVTの疑いに対する診断検査の実施に関するより良い情報が必要である。 この患者群において全脚圧迫超音波の感度が十分であることが証明されれば、これは深部静脈血栓症の診断プロセスを簡素化する重要な一歩となり、インターマウンテン医療センターの医師が現在最も一般的に使用している診断戦略を裏付けるものとなるだろう。

実験計画と方法

前向き臨床コホート研究（「管理研究」）の設計。

患者 順次登録された妊娠患者 268 名が、インターマウンテン医療センター末梢血管検査室に報告され、脚の症候性深部静脈血栓症の疑いについて評価されました。 血管技師は、簡単なアンケートを使用して、研究に参加する患者を事前にスクリーニングします。 スクリーニング基準を満たす患者はその後、試験コーディネーターによる面接を受け、対象基準を満たしているか、除外する理由がないことを確認し、インフォームドコンセントを提供します。

人口統計および病歴情報:

研究に関連する臨床情報は、最初の研究面接中のインフォームドコンセントに従って研究コーディネーターから取得されます。 入場時にIntermountain Healthcareの電子カルテの照会も行われます。 関連情報は、標準化された症例報告フォームに記載されます。

インフォームド・コンセント文書、症例報告書、および電子医療記録からの関連情報源文書が取得され、研究バインダーに置かれ、治験審査委員会の方針に従って保管されます。

測定値:

研究臨床医は、以前の研究で評価された LeFT 臨床予測スコアを計算するための適切な情報を含む簡単な臨床評価を実行します。 その後、患者は脚全体の圧迫超音波検査に進みます。

静脈血栓症の客観的検査 全脚 CUS がすべての患者に対して実施されます。 CDU 検査には標準化された技術が使用されます。これは、インターマウンテン メディカル センター末梢血管検査室で臨床的に使用されているプロトコールと同じです。

静脈の圧縮性が評価されます。 結果は、画像化されたすべての静脈セグメントが完全に圧縮可能であれば正常として分類され、非圧縮セグメントが特定された場合には異常として、または解釈には不適切として分類されます。

血管技師が孤立性腸骨DVTの疑いを生じた場合（ドップラー法による相性呼吸流の欠如または総大腿静脈の流れの完全な欠如に基づくが、圧迫は正常であることに基づく）、紹介医師および主任研究者にただちに電話で連絡される。 最良の臨床判断に従って、紹介医師の裁量により、さらなる評価（通常は代替画像モダリティによる）が指示されます。

通訳は、インターマウンテン医療センターで現在使用されているプロトコルに従って、経験豊富な血管外科スタッフによって行われます。 所見は、この目的のために作成されたフォームに従って通訳外科医によって特定のデータフィールドに編集され、症例報告フォームに入力されます。

観察者間のばらつきは、肯定的研究と否定的研究に先験的な基準を使用することによって制限されます。 以前の研究では、この手法に対する観察者間の合意が高いことが判明しています。

最初の全脚 CUS の結果が正常（DVT が特定されない）の場合、症状に関係なく、抗凝固療法は保留されます。

検査の結果が異常である場合（DVT が特定された場合）、患者は臨床医の裁量により、通常の管理のために担当臨床医に紹介されます。 このグループは研究結果について追跡調査されません。

結果が解釈に不適切であると分類された被験者は理由が記録され、分析から除外されます。 彼らは主治医の裁量に従ってさらなる管理を受けることになる。

長期追跡調査 全脚 CUS が陰性の患者は、DVT の多くの診断試験で使用される戦略である 3 か月間臨床追跡調査を受けます。2 患者には、症状がある場合は直ちに救急外来に戻るよう指示されます。またはDVTまたは肺塞栓症（PE）の兆候。 研究臨床医は、標準化されたアンケートを使用した電話面接により、3 か月後に患者を評価します。

DVT または PE が疑われる症状で患者が研究チームに連絡した場合、患者は血栓症クリニックの研究臨床医によって評価されるか (DVT の症状)、評価のための救急医療が紹介されます (PE の症状)。 参加者の治療を担当する臨床医も、追跡調査期間中に、DVT または PE の疑いについて医学的に適切な診断検査を自由に受けることができます。 プロトコールを説明し、DVT または PE の疑いに対する適切な診断検査が臨床的に必要とされるとおりに実施できることを強調する手紙が紹介医師に送信されます。

フォローアップ評価では、特定の症状（脚の痛み、圧痛と腫れ、胸痛、呼吸困難、喀血、失神など）、入院、DVT または PE の間隔評価、抗凝固薬の使用に重点を置いて間隔の履歴が記録されます。 。 死亡したすべての患者の死因は、解剖によって、または解剖が入手できない場合には独立した臨床レビューによって決定されます。 フォローアップ時に患者が、これまで臨床評価されていなかったDVTまたはPEの疑いのある症状を特定した場合、インターマウンテン医療センター血栓症クリニックの医師との対面評価が予定されます。

再診中に患者から得た情報に加えて、深部静脈血栓症や肺塞栓症の診断検査や抗凝固薬の使用の証拠を探すために、患者のインターマウンテン電子健康記録の包括的な検討が行われます。 さらに、研究コーディネーターは現在、施設内で実施されたすべての DVT および PE の診断検査で陽性反応が出た旨のアラートを毎日受信しています。 このリストは研究参加者のために検討されます。

追跡評価の結果は、研究スタッフによって症例報告書に入力されます。 このフォームは研究コーディネーターによって研究バインダーに追加され、情報はデータ入力担当者によってデータベースに追加されます。

この研究は、3か月の追跡期間中の正常コホートにおける血栓塞栓症の発生率と血栓塞栓症に起因する死亡率を推定するように設計されています。 DVT 診断に関するこれまでの試験に従って、3% 以上の VTE 率を除外した正確な 95% 信頼区間が臨床的に許容されるものとして定義されます。

この研究では、プロトコル違反（すなわち、 全脚の超音波検査が陰性であり、血栓性合併症の客観的証拠がないにもかかわらず抗凝固療法を受けている場合）。

参加を取りやめた場合、影響を受けた被験者は分析から除外されます（つまり、 分析はプロトコルごとに実行されます）、または血管技師の疑いにより孤立性腸骨DVTが診断された場合に実行されます。 技師の疑いによる追加画像検査後に診断された孤立性腸骨DVTは、追加の結果変数として分析され、この診断率は対応する正確な95%信頼区間で報告されます。 治療意図分析を使用すると、中止された被験者の場合、定義上、定義された追跡期間を完了せず、主要な研究結果を確認できないため、研究結果にバイアスがかかる可能性があります。

結果の判定 静脈血栓塞栓症の確立された専門知識を持つ 3 人の独立した医師からなる委員会が指名され、DVT または PE のすべての疑いのある事象、および追跡期間中に行われるこれらのすべての診断検査を判定します。 単純多数決で紛争が解決されます。 すべての死亡は、PE に起因するのか、それとも別の原因に起因するのかについて、同じ裁定者グループによって裁定されます。

方法論的問題とバイアスの回避 連続した患者を研究に参加させることで、選択バイアスを回避できます。 初期テスト期間中のバイアスを回避するために、陰性研究と陽性研究について事前に定義された基準を確立しました。 新たな症状または進行性の症状による指示がない限り、陰性結果が得られた患者に対するさらなる診断検査は行われません。 全脚 CUS が陰性の患者は治療されず、陽性結果が得られたすべての患者に治療が行われます。

診断の疑いのバイアスは、深部静脈血栓症または肺塞栓症を示唆する症状または徴候を示して追跡調査中に戻ってきたすべての患者を客観的に検査することによって回避されます。 解釈の偏りは、疾患が疑われる患者の追跡検査について独立した判定者が独立した解釈を得ることで回避される。 裁定者は、最初の超音波検査の結果や患者が属するコホートについては知らされない。 すべての死亡者は独立して調査されます。 裁定者は、患者が属するコホートについては知らされないことになる。

患者の機密性は、一意の数値識別子のみを使用する患者 ID ログをデータベースとは別に保管することによって維持されます。 完全なデータ追跡は、独立したレビュー担当者による登録ログとデータベースの比較によって保証されます。

統計分析

年齢、体重、身長、妊娠週数（妊娠週数）、発症時の症状（痛み、圧痛、症状の持続期間）、臨床状態（最近の手術、最近の入院、癌、うっ血性心不全、最近の固定、蜂窩織炎、表在性静脈炎）に関する記述統計および血栓塞栓性疾患の家族歴）および LeFT 変数（脚周囲長を含む）が計算されて、研究対象集団を特徴づけます。

血栓塞栓性合併症の発生率と血栓塞栓性疾患による死亡率は、全脚 CUS が陰性の患者について計算されます。プロトコールごとと治療意図ごとの両方で。

血管技師の疑い後に検出された孤立性腸骨 DVT の割合は、対応する 95% 信頼区間を除いた別の計算として報告されます。

イベント発生率（客観的に検証された静脈血栓塞栓症）の両側信頼区間は、観察コホートに対して正確な方法で計算されます。 この信頼区間が一般的に受け入れられているイベント率のしきい値である 3% を除外している場合、診断戦略は臨床的に有効であると結論付けられます。

また、血栓の臨床的特徴についても説明します（例: 静脈分布）およびその他のエンドポイント（それらのデータが利用可能な場合）。

適格基準を満たす 268 人の患者のサンプルサイズは、正確な 95% 信頼区間により観察コホートにおける静脈血栓塞栓症の発生率 3% が除外されるように選択されました。 3% の事象発生率を除外することは、診断戦略が臨床的に許容できるとみなされる一般に受け入れられた基準です。