УЗИ всей ноги у беременных (CLOT-3)

КОНКРЕТНАЯ ЦЕЛЬ Определить частоту тромбоэмболических осложнений (включая смертность, связанную с тромбоэмболией) у беременных с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ) при отказе от антикоагулянтной терапии на основании отрицательного результата ультразвукового исследования с компрессией всей ноги (CUS всей ноги). ).

ПРЕДПОСЫЛКИ И ЗНАЧЕНИЕ

Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей затруднена из-за большой вариабельности клинических проявлений и недостаточной чувствительности неинвазивных тестов. Это особенно верно для беременных, которые были исключены из большинства крупных исследований диагностических стратегий ТГВ. Как ни странно, беременность считается основным фактором риска ТГВ, что делает доказательную диагностику в этой группе пациентов особенно важной.

Исследование, проведенное в больнице СПД, показало, что однократное ультразвуковое исследование с компрессией всей ноги может безопасно исключить диагноз предполагаемого симптоматического первого эпизода тромбоза глубоких вен ноги. Последующий метаанализ исследований того же метода подтвердил это открытие, но отметил, что полезность этой стратегии у беременных требует дальнейшего изучения, поскольку только 57 из более чем 4500 субъектов в объединенном метаанализе были беременны.

Следовательно, необходима более точная информация о проведении диагностических тестов при подозрении на ТГВ у беременных. Если компрессионное ультразвуковое исследование всей ноги окажется адекватно чувствительным в этой группе пациентов, это станет значительным шагом в упрощении процесса диагностики тромбоза глубоких вен и подтвердит диагностическую стратегию, наиболее часто используемую в настоящее время врачами Intermountain Medical Center.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ СХЕМА И МЕТОДЫ

Дизайн Проспективное клиническое когортное исследование («исследование управления»).

Пациенты 268 последовательно включенных беременных пациенток, обследованных на подозрение на симптоматический тромбоз глубоких вен нижних конечностей, обратились в лабораторию периферических сосудов Межгорного медицинского центра. Сосудистые техники будут предварительно проверять пациентов для включения в исследование с помощью простой анкеты. Те, кто соответствует критериям скрининга, затем будут опрошены координатором исследования, чтобы убедиться, что они соответствуют критериям включения, не имеют причин для исключения и предоставят информированное согласие.

Демографическая и медицинская информация:

Клиническая информация, относящаяся к исследованию, будет получена от координатора исследования после получения информированного согласия во время первоначального интервью в рамках исследования. Запрос электронной медицинской карты Intermountain Healthcare также будет выполняться при въезде. Соответствующая информация будет включена в стандартную форму отчета о болезни.

Документы об информированном согласии, формы истории болезни и соответствующие исходные документы из электронной медицинской карты будут получены, помещены в папку исследования и сохранены в соответствии с политикой Институционального наблюдательного совета.

Размеры:

Клиницист-исследователь проведет краткую клиническую оценку, включая адекватную информацию для расчета оценки клинического прогноза LeFT, которая была оценена в предыдущем исследовании. Затем пациенты переходят к выполнению компрессионного УЗИ всей ноги.

Объективное тестирование на венозный тромбоз Всем пациентам будет проводиться КУЗИ всей ноги. Для исследования CDU будет использоваться стандартизированная методика, идентичная протоколу, используемому в клинической практике Лабораторией периферических сосудов Межгорного медицинского центра.

Оценивается сжимаемость вен. Результаты будут классифицированы как нормальные, если все визуализированные венозные сегменты полностью сжимаемы, как ненормальные, если идентифицирован несжимаемый сегмент, или как неадекватные для интерпретации.

Если у сосудистого технолога возникнет подозрение на изолированный подвздошный ТГВ (на основании отсутствия фазного респираторного кровотока или полного отсутствия кровотока в общей бедренной вене по данным допплерографии, но с нормальной компрессией), направляющий врач и главный исследователь немедленно свяжутся по телефону. Дальнейшая оценка (обычно с помощью альтернативного метода визуализации) назначается по усмотрению лечащего врача в соответствии с наилучшим клиническим мнением.

Интерпретация будет выполняться опытным персоналом сосудистой хирургии в соответствии с протоколами, которые в настоящее время используются в Intermountain Medical Center. Результаты будут отредактированы в определенные поля данных хирургом-интерпретатором в соответствии с формой, созданной для этой цели, и введены в форму отчета о болезни.

Изменчивость между наблюдателями будет ограничена использованием априорных критериев для положительного и отрицательного исследования. В предыдущем исследовании было обнаружено, что согласие между наблюдателями по этому методу было высоким.

Если результат первоначального КУЗИ всей ноги нормальный (ТГВ не выявлено), антикоагулянтная терапия будет отменена, независимо от симптомов.

Если результат тестирования ненормальный (выявлен ТГВ), пациент будет направлен к лечащему врачу для обычного лечения по усмотрению врача. Эта группа не будет сопровождаться для результатов исследования.

Субъекты, чьи результаты классифицируются как неадекватные для интерпретации, будут зарегистрированы по причинам и исключены из анализа. Они получат дальнейшее лечение по усмотрению лечащего врача.

Долгосрочное наблюдение. Пациенты с отрицательным результатом CUS всей ноги проходят клиническое наблюдение в течение трех месяцев, стратегия, используемая во многих диагностических исследованиях ТГВ.2 Пациенты будут проинструктированы немедленно вернуться в наше отделение неотложной помощи, если у них появятся симптомы или признаки ТГВ или легочной эмболии (ТЭЛА). Врач-исследователь оценит их через 3 месяца с помощью телефонного интервью с использованием стандартизированной анкеты.

Если пациенты обращаются в исследовательскую группу с симптомами, подозрительными на ТГВ или ТЭЛА, они будут обследованы врачом-исследователем в Клинике тромбоза (симптомы ТГВ) или направлены в отделение неотложной помощи для оценки (симптомы ТЭЛА). Лечащие клиницисты участников также могут свободно проходить любые соответствующие с медицинской точки зрения диагностические тесты на предмет подозрения на ТГВ или ТЭЛА в течение периода наблюдения. Направляющим врачам будет отправлено письмо с объяснением протокола и подчеркиванием того, что любое соответствующее диагностическое тестирование при подозрении на ТГВ или ТЭЛА может быть выполнено по клиническим показаниям.

При последующем наблюдении будет собираться анамнез с акцентом на конкретные симптомы (включая боль в ногах, болезненность и припухлость, боль в груди, одышку, кровохарканье и обмороки), госпитализацию, интервальную оценку ТГВ или ТЭЛА и использование антикоагулянтов. . Для всех пациентов, которые умирают, причина смерти будет установлена ​​на основании вскрытия или независимой клинической экспертизы, если вскрытие невозможно. Если при последующем наблюдении у пациента выявляются симптомы, подозрительные на ТГВ или ТЭЛА, которые ранее не оценивались клинически, ему будет назначено личное обследование у врача в клинике тромбоза Intermountain Medical Center.

В дополнение к информации, полученной от пациента во время последующего визита, будет проведен всесторонний обзор электронной медицинской карты пациента Intermountain, чтобы найти доказательства диагностического тестирования на тромбоз глубоких вен или легочную эмболию или использование антикоагулянтных препаратов. Кроме того, координатор исследования в настоящее время получает оповещения обо всех положительных диагностических тестах на ТГВ и ТЭЛА, ежедневно проводимых в учреждении. Этот список будет рассмотрен для участников исследования.

Результаты последующей оценки будут внесены исследовательским персоналом в форму отчета о болезни. Эта форма будет добавлена ​​в папку исследования координатором исследования, а информация добавлена ​​в базу данных клерком по вводу данных.

Исследование будет разработано для оценки частоты тромбоэмболических заболеваний и смертности, связанной с тромбоэмболическими заболеваниями, в нормальной когорте в течение трехмесячного периода наблюдения. Точный 95% доверительный интервал, который исключает частоту ВТЭ 3% или выше, будет определен как клинически приемлемый в соответствии с предыдущими исследованиями диагностики ТГВ.

В исследовании будет представлен анализ результатов как по протоколу, так и по назначению лечения в случае нарушения протокола (т. получение терапевтической антикоагулянтной терапии, несмотря на отрицательный результат УЗИ всей ноги, без объективных признаков тромботического осложнения).

В случае отказа от участия затронутые субъекты будут исключены из анализа (т. анализ будет проводиться на основе протокола), или в случае, если изолированный подвздошный ТГВ диагностирован по подозрению сосудистого технолога. Изолированный подвздошный ТГВ, диагностированный после дополнительной визуализации по подозрению технолога, будет проанализирован как дополнительная переменная результата, и частота этого диагноза будет указана с соответствующим точным 95% доверительным интервалом. Использование анализа намерения лечить может привести к искажению результатов исследования в случае исключенных субъектов, поскольку они по определению не завершат установленный период наблюдения и не смогут установить первичный результат исследования.

Вынесение решений Группа из трех независимых врачей с признанным опытом в области венозной тромбоэмболии будет назначена для вынесения решения обо всех подозреваемых событиях ТГВ или ТЭЛА, а также о всех диагностических тестах для них, имевших место в течение периода наблюдения. Простое большинство разрешает споры. Все смерти будут рассматриваться одной и той же группой судей в зависимости от того, связаны ли они с ТЭЛА или другой причиной.

Методологические вопросы и недопущение систематической ошибки Включение в исследование последовательных пациентов позволит избежать систематической ошибки при отборе. Чтобы избежать предвзятости в течение начального периода тестирования, мы установили заранее определенные критерии для отрицательных и положительных исследований. Дальнейшее диагностическое тестирование пациентов с отрицательными результатами не будет проводиться, если только это не будет продиктовано новыми или прогрессирующими симптомами. Пациенты с отрицательным CUS всей ноги не будут лечиться, и терапия будет назначена всем пациентам с положительными результатами.

Предвзятость диагностического подозрения можно избежать путем объективного тестирования всех пациентов, которые возвращаются во время последующего наблюдения с симптомами или признаками, указывающими на тромбоз глубоких вен или легочную эмболию. Предвзятости интерпретации можно избежать, получая независимую интерпретацию последующих тестов у пациентов с подозрением на заболевание независимыми экспертами. Судьи не будут осведомлены о результатах первоначального УЗИ и когорте, к которой принадлежит пациент. Все случаи смерти будут рассматриваться независимо. Судьи будут ослеплены когортой, к которой принадлежит пациент.

Конфиденциальность пациентов будет поддерживаться путем хранения журнала идентификации пациентов отдельно от базы данных, в которой будут использоваться только уникальные числовые идентификаторы. Полное отслеживание данных будет обеспечено путем сравнения журнала регистрации и базы данных независимым рецензентом.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Описательная статистика по возрасту, весу, росту, триместру (неделям беременности), симптомам при поступлении (боль, болезненность, продолжительность симптомов), клиническим состояниям (недавняя операция, недавняя госпитализация, рак, застойная сердечная недостаточность, недавняя иммобилизация, целлюлит, поверхностный флебит) и семейный анамнез тромбоэмболических заболеваний) и переменные LeFT (включая окружность ноги) будут рассчитаны для характеристики исследуемой популяции.

Частота событий тромбоэмболических осложнений и смерти от тромбоэмболии будет рассчитана для пациентов с отрицательным КУЗИ всей ноги; как по протоколу, так и по назначению лечения.

Частота изолированного подвздошного ТГВ, обнаруженного после подозрения сосудистого технолога, будет сообщена как отдельный расчет с соответствующим дополнительным 95% доверительным интервалом.

Двусторонний доверительный интервал для частоты событий (объективно подтвержденная венозная тромбоэмболия) будет рассчитан для когорты наблюдения точными методами. Если этот доверительный интервал исключает общепринятую пороговую частоту событий 3%, мы делаем вывод, что диагностическая стратегия является клинически обоснованной.

Мы также опишем клинические характеристики тромбов (например, венозное распределение) и другие конечные точки, если эти данные доступны.

Размер выборки из 268 пациентов, отвечающих критериям отбора, был выбран таким образом, чтобы точный 95% доверительный интервал исключал частоту событий венозной тромбоэмболии в когорте наблюдения 3%. Исключение частоты событий 3% является общепринятым стандартом, согласно которому диагностические стратегии считаются клинически приемлемыми.