Ultrasonido de toda la pierna en pacientes embarazadas (CLOT-3)

OBJETIVO ESPECÍFICO Determinar la tasa de complicaciones tromboembólicas (incluida la muerte atribuida a la enfermedad tromboembólica) en pacientes embarazadas con sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) cuando se interrumpe el tratamiento anticoagulante sobre la base de un examen ecográfico de compresión de toda la pierna negativo (CUS de toda la pierna). ).

ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO

El diagnóstico de trombosis venosa profunda de la pierna es un desafío debido a la gran variabilidad de la presentación clínica y la falta de sensibilidad de las pruebas no invasivas. Esto es particularmente cierto para las pacientes embarazadas, que han sido excluidas de la mayoría de los principales estudios de estrategias de diagnóstico para la TVP. Irónicamente, el embarazo se considera un factor de riesgo importante para la TVP, lo que hace que el diagnóstico basado en la evidencia en este grupo de pacientes sea particularmente importante.

Un estudio realizado en el Hospital LDS encontró que una sola ecografía de compresión de toda la pierna podría excluir de manera segura el diagnóstico de sospecha de trombosis venosa profunda sintomática en el primer episodio de la pierna. Un metanálisis posterior de estudios de la misma técnica confirmó este hallazgo, pero observó que la utilidad de esta estrategia en pacientes embarazadas requería más estudios, ya que solo 57 de los más de 4500 sujetos en el metanálisis combinado estaban embarazadas.

Por lo tanto, se necesita mejor información sobre la realización de pruebas diagnósticas ante la sospecha de TVP en pacientes embarazadas. Si la ecografía de compresión de toda la pierna demuestra ser suficientemente sensible en este grupo de pacientes, será un paso importante para simplificar el proceso de diagnóstico de la trombosis venosa profunda y confirmará la estrategia de diagnóstico más utilizada actualmente por los médicos del Intermountain Medical Center.

DISEÑO EXPERIMENTAL Y MÉTODOS

Diseño Estudio prospectivo de cohortes clínicas ("estudio de gestión").

Pacientes 268 pacientes embarazadas inscritas secuencialmente evaluadas por sospecha de trombosis venosa profunda sintomática de la pierna, informando al Laboratorio Vascular Periférico del Intermountain Medical Center. Los técnicos vasculares preseleccionarán a los pacientes para ingresar al estudio con un cuestionario simple. El coordinador del estudio entrevistará a aquellos que cumplan con los criterios de selección para verificar que cumplan con los criterios de inclusión, que no tengan motivos para la exclusión y que brinden su consentimiento informado.

Información demográfica y de historial médico:

La información clínica relevante para el estudio se obtendrá del Coordinador del estudio luego del consentimiento informado durante la entrevista inicial del estudio. La consulta de la historia clínica electrónica de Intermountain Healthcare también se realizará en el momento del ingreso. La información pertinente se incluirá en un Formulario de informe de caso estandarizado.

Se obtendrán los documentos de consentimiento informado, los formularios de informe de casos y los documentos fuente relevantes del registro médico electrónico, se colocarán en una carpeta del estudio y se almacenarán de acuerdo con las políticas de la Junta de Revisión Institucional.

Mediciones:

Un médico de investigación realizará una breve evaluación clínica, incluida la información adecuada para calcular la puntuación de predicción clínica de LeFT, que se evaluó en un estudio anterior. Luego, los pacientes procederán a la realización de una ecografía de compresión de toda la pierna.

Se realizarán pruebas objetivas para la trombosis venosa CUS de toda la pierna en todos los pacientes. Se utilizará una técnica estandarizada para el examen CDU, que es idéntica al protocolo utilizado clínicamente por el Laboratorio Vascular Periférico del Centro Médico Intermountain.

Se evaluará la compresibilidad de las venas. Los resultados se clasificarán como normales si todos los segmentos venosos fotografiados son completamente comprimibles, como anormales si se identifica un segmento no comprimible o como inadecuados para la interpretación.

Si el tecnólogo vascular sospecha una TVP ilíaca aislada (basada en la ausencia de flujo respiratorio fásico o la ausencia completa de flujo en la vena femoral común por Doppler, pero con compresión normal), se comunicará inmediatamente por teléfono con el médico remitente y el investigador principal. Se ordenará una evaluación adicional (por lo general mediante una modalidad de imagen alternativa) a discreción del médico remitente de acuerdo con el mejor juicio clínico.

La interpretación será realizada por personal experimentado en cirugía vascular de acuerdo con los protocolos actualmente en uso en Intermountain Medical Center. Los hallazgos serán redactados en campos de datos específicos por el cirujano intérprete de acuerdo con un formulario generado para este propósito, y se ingresarán en un Formulario de informe de caso.

La variabilidad interobservador se limitará utilizando criterios a priori para un estudio positivo y negativo. En un estudio previo se encontró que la concordancia entre observadores para esta técnica es alta.

Si el resultado de la CUS inicial de toda la pierna es normal (no se identifica TVP), se suspenderá la anticoagulación, independientemente de los síntomas.

Si el resultado de la prueba es anormal (identificación de TVP), el paciente será remitido al médico tratante para el manejo habitual a discreción del médico. Este grupo no será seguido por los resultados del estudio.

Los sujetos cuyos resultados se clasifiquen como inadecuados para la interpretación tendrán las razones registradas y serán excluidos del análisis. Recibirán un manejo posterior según el criterio del médico tratante.

Seguimiento a largo plazo Los pacientes con un CUS negativo en toda la pierna se someterán a un seguimiento clínico de tres meses, una estrategia utilizada en muchos ensayos de diagnóstico para la TVP.2 Se indicará a los pacientes que regresen de inmediato a nuestro departamento de emergencias si tienen síntomas. o signos de TVP o embolia pulmonar (EP). Un médico del estudio los evaluará a los 3 meses mediante una entrevista telefónica utilizando un cuestionario estandarizado.

Si los pacientes se ponen en contacto con el equipo del estudio con síntomas sospechosos de TVP o EP, serán evaluados por un médico del estudio en la Clínica de Trombosis (síntomas de TVP) o remitidos a atención de emergencia para evaluación (síntomas de EP). Los médicos tratantes de los participantes también tienen la libertad de obtener cualquier prueba de diagnóstico médicamente apropiada para la sospecha de TVP o EP durante el período de seguimiento. Se enviará una carta a los médicos remitentes explicando el protocolo y enfatizando que se puede realizar cualquier prueba de diagnóstico apropiada para la sospecha de TVP o EP según lo indicado clínicamente.

En la evaluación de seguimiento, se tomará un historial de intervalos con énfasis en síntomas específicos (incluyendo dolor en las piernas, sensibilidad e hinchazón, dolor torácico, disnea, hemoptisis y síncope), hospitalización, evaluación de intervalos para TVP o EP y uso de anticoagulantes. . Para todos los pacientes que mueren, la causa de la muerte se determinará a partir de la autopsia o mediante una revisión clínica independiente si no se puede obtener la autopsia. Si en el seguimiento un paciente identifica síntomas sospechosos de TVP o EP que no se han evaluado clínicamente previamente, se le programará una evaluación en persona con un médico en la Clínica de Trombosis del Centro Médico Intermountain.

Además de la información obtenida del paciente durante la visita de seguimiento, se realizará una revisión integral del registro de salud electrónico de Intermountain del paciente para buscar evidencia de pruebas de diagnóstico para trombosis venosa profunda o embolia pulmonar o uso de medicamentos anticoagulantes. Además, el coordinador del estudio actualmente recibe alertas de todas las pruebas diagnósticas positivas para TVP y EP que se realizan diariamente en el centro. Esta lista se revisará para los participantes del estudio.

El personal del estudio ingresará los resultados de la evaluación de seguimiento en un Formulario de informe de caso. El coordinador del estudio agregará este formulario a la carpeta del estudio y el encargado de ingreso de datos agregará la información a la base de datos.

El estudio se diseñará para estimar la tasa de eventos de enfermedad tromboembólica y muerte atribuible a la enfermedad tromboembólica en la cohorte normal durante el período de seguimiento de tres meses. Un intervalo de confianza exacto del 95 % que excluya una tasa de TEV del 3 % o más se definirá como clínicamente aceptable, de acuerdo con ensayos previos de diagnóstico de TVP.

El estudio informará el análisis de los resultados tanto por protocolo como por intención de tratar en caso de violación del protocolo (es decir, recepción de anticoagulación terapéutica a pesar de una ecografía de toda la pierna negativa, sin evidencia objetiva de una complicación trombótica).

En caso de retiro de la participación, los sujetos afectados serán suprimidos del análisis (es decir, el análisis se realizará según el protocolo), o en caso de que se diagnostique una TVP ilíaca aislada por sospecha del tecnólogo vascular. La TVP ilíaca aislada diagnosticada después de imágenes adicionales resultantes de la sospecha del tecnólogo se analizará como una variable de resultado adicional, y la tasa de este diagnóstico se informará con un intervalo de confianza exacto del 95 %. El uso del análisis por intención de tratar podría sesgar los resultados del estudio en el caso de los sujetos retirados, ya que, por definición, no completarían el período de seguimiento definido y no tendrían certeza del resultado primario del estudio.

Adjudicación de resultados Se nombrará un panel de tres médicos independientes con experiencia establecida en tromboembolismo venoso para adjudicar todos los eventos sospechosos de TVP o EP, y todas las pruebas de diagnóstico que ocurran durante el período de seguimiento. La mayoría simple resolverá las disputas. Todas las muertes serán adjudicadas en cuanto a si son atribuibles a PE u otra causa por el mismo grupo de adjudicadores.

Cuestiones metodológicas y evitación de sesgos El ingreso de pacientes consecutivos en el estudio evitará el sesgo de selección. Para evitar sesgos durante el período de prueba inicial, hemos establecido criterios predefinidos para estudios negativos y positivos. No se realizarán más pruebas de diagnóstico en pacientes con resultados negativos a menos que lo dicten síntomas nuevos o progresivos. Los pacientes con CUS de toda la pierna negativo no serán tratados y se administrará terapia a todos los pacientes con resultados positivos.

El sesgo de sospecha diagnóstica se evitará evaluando objetivamente a todos los pacientes que regresan durante el seguimiento con síntomas o signos sugestivos de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. El sesgo de interpretación se evitará mediante la obtención de una interpretación independiente de las pruebas de seguimiento en pacientes con sospecha de enfermedad por jueces independientes. Los jueces no conocerán los resultados de la ecografía inicial ni la cohorte a la que pertenece el paciente. Todas las muertes serán revisadas de forma independiente. Los adjudicadores estarán cegados a la cohorte a la que pertenece el paciente.

La confidencialidad del paciente se mantendrá manteniendo el registro de identidad del paciente separado de la base de datos, que utilizará únicamente identificadores numéricos únicos. Se garantizará el seguimiento completo de los datos mediante la comparación del registro de inscripción y la base de datos por parte de un revisor independiente.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Estadísticas descriptivas para edad, peso, talla, trimestre (semanas de gestación), síntomas de presentación (dolor, sensibilidad, duración de los síntomas), condiciones clínicas (cirugía reciente, hospitalización reciente, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, inmovilización reciente, celulitis, flebitis superficial y antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica) y las variables de la izquierda (incluida la circunferencia de la pierna) se calcularán para caracterizar la población de estudio.

La tasa de eventos de complicaciones tromboembólicas y muerte por enfermedad tromboembólica se calculará para pacientes con CUS de toda la pierna negativo; tanto por protocolo como por intención de tratar.

La tasa de TVP ilíaca aislada detectada después de la sospecha del tecnólogo vascular se informará como un cálculo separado con el intervalo de confianza del 95% exacto correspondiente

Se calculará un intervalo de confianza bilateral para la tasa de eventos (tromboembolismo venoso objetivamente verificado) para la cohorte de observación mediante métodos exactos. Si este intervalo de confianza excluye la tasa de eventos umbral comúnmente aceptada del 3%, concluiremos que la estrategia diagnóstica es clínicamente válida.

También describiremos las características clínicas de los coágulos (p. distribución venosa) y otros criterios de valoración cuando esos datos están disponibles.

El tamaño de la muestra de 268 pacientes que cumplen con los criterios de elegibilidad se eligió para que un intervalo de confianza exacto del 95 % excluyera una tasa de eventos de tromboembolismo venoso en la cohorte de observación del 3 %. Excluir una tasa de eventos del 3% es el estándar comúnmente aceptado por el cual las estrategias de diagnóstico se consideran clínicamente aceptables.