Ultrazvuk celé nohy u těhotných pacientek (CLOT-3)

KONKRÉTNÍ CÍL Zjistit míru tromboembolických komplikací (včetně úmrtí přisuzovaných tromboembolické nemoci) u těhotných pacientek s podezřením na hlubokou žilní trombózu (DVT) při vysazení antikoagulační léčby na základě negativního ultrazvukového kompresního vyšetření celé nohy (CUS celé nohy ).

POZADÍ A VÝZNAM

Diagnóza hluboké žilní trombózy dolní končetiny je náročná vzhledem k velké variabilitě klinického obrazu a nedostatečné citlivosti neinvazivních testů. To platí zejména pro těhotné pacientky, které byly vyloučeny z většiny hlavních studií diagnostických strategií pro DVT. Je ironií, že těhotenství je považováno za hlavní rizikový faktor pro DVT, a proto je u této skupiny pacientů zvláště důležitá diagnóza založená na důkazech.

Studie provedená v LDS Hospital zjistila, že jediný kompresní ultrazvuk celé nohy by mohl bezpečně vyloučit diagnózu suspektní, symptomatické, první epizody hluboké žilní trombózy nohy. Následná metaanalýza studií stejné techniky potvrdila toto zjištění, ale pozorovala, že užitečnost této strategie u těhotných pacientek vyžaduje další studii, protože pouze 57 z více než 4 500 subjektů ve sdružené metaanalýze bylo těhotných.

Proto je zapotřebí lepších informací o provádění diagnostických testů pro podezření na DVT u těhotných pacientek. Pokud se kompresní ultrazvuk celé nohy u této skupiny pacientů ukáže jako adekvátně citlivý, bude to významný krok ke zjednodušení diagnostického procesu hluboké žilní trombózy a potvrdí diagnostickou strategii, kterou lékaři v Intermountain Medical Center v současnosti nejčastěji používají.

EXPERIMENTÁLNÍ NÁVRH A METODY

Design Prospektivní klinická kohortová studie ("management study").

Pacienti 268 postupně zapsaných těhotných pacientek, u kterých bylo hodnoceno podezření na symptomatickou hlubokou žilní trombózu nohy, hlášení do Peripheral Vascular Laboratory Intermountain Medical Center. Cévní technici předběžně prohlédnou pacienty pro vstup do studie pomocí jednoduchého dotazníku. Ti, kteří splňují kritéria screeningu, budou poté vedeni rozhovorem s koordinátorem studie, aby se ověřilo, že splňují kritéria pro zařazení, nemají důvod k vyloučení a poskytli informovaný souhlas.

Údaje o demografické a lékařské anamnéze:

Klinické informace relevantní pro studii budou získány od koordinátora studie po informovaném souhlasu během úvodního rozhovoru studie. Při vstupu bude rovněž proveden dotaz na elektronický zdravotní záznam Intermountain Healthcare. Relevantní informace budou zahrnuty do standardizovaného formuláře hlášení případu.

Budou získány dokumenty informovaného souhlasu, formuláře kazuistik a příslušné zdrojové dokumenty z elektronické lékařské dokumentace, umístěny do studijního pořadače a uloženy v souladu se zásadami institucionální revizní komise.

Měření:

Výzkumný lékař provede krátké klinické hodnocení, včetně adekvátních informací pro výpočet skóre klinické predikce LeFT, které bylo hodnoceno v předchozí studii. Pacienti poté přistoupí k provedení kompresního ultrazvuku celé nohy.

U všech pacientů bude provedeno objektivní vyšetření žilní trombózy CUS celé nohy. Pro CDU vyšetření bude použita standardizovaná technika, která je shodná s protokolem používaným klinicky periferní vaskulární laboratoří Intermountain Medical Center.

Bude posouzena stlačitelnost žil. Výsledky budou kategorizovány jako normální, pokud jsou všechny zobrazené žilní segmenty plně stlačitelné, jako abnormální, pokud je identifikován nestlačitelný segment, nebo jako nevhodné pro interpretaci.

Pokud se u vaskulárního technologa objeví podezření na izolovanou iliakální DVT (na základě absence fázového respiračního průtoku nebo úplné absence průtoku ve společné femorální žíle podle Dopplera, ale s normální kompresí), bude odesílající lékař a hlavní zkoušející okamžitě telefonicky kontaktováni. Další hodnocení (obvykle alternativní zobrazovací modalitou) bude nařízeno podle uvážení odesílajícího lékaře podle nejlepšího klinického úsudku.

Interpretaci provedou zkušení pracovníci cévní chirurgie podle protokolů aktuálně používaných v Intermountain Medical Center. Nálezy budou redigovány do konkrétních datových polí tlumočníkem podle formuláře vytvořeného pro tento účel a vloženy do formuláře hlášení případu.

Variabilita mezi pozorovateli bude omezena použitím apriorních kritérií pro pozitivní a negativní studii. Shoda mezi pozorovateli pro tuto techniku ​​byla v předchozí studii shledána vysokou.

Pokud je výsledek počátečního CUS celé nohy normální (neidentifikována žádná DVT), antikoagulace bude vysazena bez ohledu na příznaky.

Pokud je výsledek testování abnormální (identifikována DVT), bude pacient odeslán k ošetřujícímu lékaři k obvyklé léčbě podle uvážení lékaře. Tato skupina nebude sledována pro studijní výsledky.

Subjekty, jejichž výsledky jsou klasifikovány jako nedostatečné pro interpretaci, budou mít zaznamenány důvody a budou vyloučeny z analýzy. Další vedení obdrží dle uvážení ošetřujícího lékaře.

Dlouhodobé sledování Pacienti s negativním CUS celé nohy podstoupí tříměsíční klinické sledování, strategii používanou v mnoha diagnostických studiích pro DVT. nebo známky DVT nebo plicní embolie (PE). Studijní klinik je vyhodnotí po 3 měsících telefonickým rozhovorem pomocí standardizovaného dotazníku.

Pokud pacienti kontaktují studijní tým se symptomy podezřelými na DVT nebo PE, budou vyšetřeni studijním lékařem na klinice trombózy (symptomy DVT) nebo budou odesláni do urgentní péče k vyhodnocení (symptomy PE). Ošetřující lékaři účastníků mohou také během období sledování získat jakékoli lékařsky vhodné diagnostické testování na podezření na DVT nebo PE. Odesílajícím lékařům bude zaslán dopis s vysvětlením protokolu a zdůrazněním, že jakékoli vhodné diagnostické vyšetření na podezření na DVT nebo PE lze provést podle klinické indikace.

Při následném vyšetření bude odebrána intervalová anamnéza s důrazem na specifické symptomy (včetně bolesti nohou, citlivosti a otoku, bolesti na hrudi, dušnosti, hemoptýzy a synkopy), hospitalizace, intervalové vyšetření na DVT nebo PE a použití antikoagulancií . U všech pacientů, kteří zemřou, bude příčina smrti určena pitvou nebo nezávislým klinickým hodnocením, pokud nelze pitvu získat. Pokud při sledování pacient identifikuje příznaky podezřelé z DVT nebo PE, které nebyly dříve klinicky hodnoceny, bude naplánováno osobní vyšetření s lékařem na klinice trombózy Intermountain Medical Center.

Kromě informací získaných od pacienta během následné návštěvy bude provedena komplexní revize pacientových elektronických zdravotních záznamů Intermountain za účelem hledání důkazů o diagnostickém vyšetření na hlubokou žilní trombózu nebo plicní embolii nebo použití antikoagulačních léků. Kromě toho koordinátor studie v současné době denně dostává upozornění na všechny pozitivní diagnostické testy na DVT a PE prováděné v zařízení. Tento seznam bude přezkoumán pro účastníky studie.

Výsledky následného hodnocení zanesou pracovníci studie do formuláře kazuistiky. Tento formulář vloží do studijního pořadače koordinátor studie a informace do databáze přiloží referent pro zadávání dat.

Studie bude navržena tak, aby odhadla četnost příhod tromboembolické nemoci a úmrtí souvisejících s tromboembolickou nemocí v normální kohortě během tříměsíčního období sledování. Přesný 95% interval spolehlivosti, který vylučuje míru VTE 3 % nebo vyšší, bude definován jako klinicky přijatelný v souladu s předchozími studiemi diagnostiky hluboké žilní trombózy.

Studie uvede analýzu výsledků jak na základě protokolu, tak na základě záměru léčit v případě porušení protokolu (tj. příjem terapeutické antikoagulace i přes negativní ultrazvuk celé nohy, bez objektivního průkazu trombotické komplikace).

V případě zrušení účasti budou dotčené subjekty z analýzy vyřazeny (tj. analýza bude provedena na základě protokolu) nebo v případě, že je diagnostikována izolovaná iliakální DVT po podezření vaskulárního technologa. Izolovaná ilická DVT diagnostikovaná po dodatečném zobrazení vyplývající z podezření technologa bude analyzována jako další výsledná proměnná a četnost této diagnózy bude hlášena s odpovídajícím přesným 95% intervalem spolehlivosti. Použití analýzy záměrné léčby by mohlo zkreslit výsledky studie v případě stažených subjektů, protože by podle definice nedokončili definovanou dobu sledování a nezjistili by výsledek primární studie.

Posuzování výsledků Bude jmenován panel tří nezávislých lékařů se zavedenými odbornými znalostmi v oblasti žilního tromboembolismu, kteří budou posuzovat všechny suspektní příhody DVT nebo PE a všechny diagnostické testy, které se vyskytnou během období sledování. Spory vyřeší prostá většina. Všechna úmrtí budou posuzována stejnou skupinou posuzovatelů, zda je lze přičíst PE nebo jiné příčině.

Metodologické problémy a zamezení zkreslení Zařazením po sobě jdoucích pacientů do studie se vyhnete zkreslení výběru. Abychom se vyhnuli zkreslení během počátečního testovacího období, stanovili jsme předem definovaná kritéria pro negativní a pozitivní studie. Další diagnostické testy na pacientech s negativními výsledky nebudou prováděny, pokud to nebude diktováno novými nebo progresivními příznaky. Pacienti s negativním CUS celé nohy nebudou léčeni a terapie bude podána všem pacientům s pozitivními výsledky.

Zkreslení diagnostického podezření bude zabráněno objektivním testováním všech pacientů, kteří se během sledování vrátí s příznaky nebo známkami naznačujícími hlubokou žilní trombózu nebo plicní embolii. Zkreslení interpretace bude zabráněno získáním nezávislé interpretace následného testování u pacientů s podezřením na onemocnění nezávislými posuzovateli. Posuzovatelé budou zaslepeni k výsledkům vstupního ultrazvuku a kohortě, do které pacient patří. Všechna úmrtí budou nezávisle posouzena. Porotci budou zaslepeni vůči kohortě, do které pacient patří.

Důvěrnost pacienta bude zachována tím, že protokol totožnosti pacienta bude oddělen od databáze, která bude používat pouze jedinečné číselné identifikátory. Kompletní sledování dat bude zajištěno porovnáním registračního protokolu a databáze nezávislým recenzentem.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Popisné statistiky pro věk, váhu, výšku, trimestr (týdny těhotenství), symptomy při prezentaci (bolest, citlivost, trvání symptomů), klinické stavy (nedávná operace, nedávná hospitalizace, rakovina, městnavé srdeční selhání, nedávná imobilizace, celulitida, povrchová flebitida a rodinná anamnéza tromboembolické nemoci) a proměnné LeFT (včetně obvodu nohy) budou vypočteny pro charakterizaci studované populace.

Četnost tromboembolických komplikací a úmrtí na tromboembolickou nemoc bude vypočítána pro pacienty s negativním CUS celé nohy; jak podle protokolu, tak podle záměru léčby.

Míra izolované iliakální DVT detekovaná po podezření na vaskulární technolog bude hlášena jako samostatný výpočet s odpovídajícím ext 95% intervalem spolehlivosti

Pro sledovanou kohortu bude exaktními metodami vypočítán oboustranný interval spolehlivosti pro četnost příhod (objektivně ověřený žilní tromboembolismus). Pokud tento interval spolehlivosti vyloučí běžně přijímaný prahový výskyt událostí 3 %, dojdeme k závěru, že diagnostická strategie je klinicky platná.

Popíšeme také klinické charakteristiky sraženin (např. žilní distribuce) a další koncové body, pokud jsou tyto údaje k dispozici.

Velikost vzorku 268 pacientů, kteří splňují kritéria vhodnosti, byla zvolena tak, aby přesný 95% interval spolehlivosti vyloučil výskyt žilního tromboembolismu ve sledované kohortě 3 %. Vyloučení četnosti příhod 3 % je běžně přijímaným standardem, podle kterého jsou diagnostické strategie považovány za klinicky přijatelné.