Hel-ben ultralyd hos gravide patienter (CLOT-3)

SPECIFIK FORMÅL At bestemme frekvensen af ​​tromboemboliske komplikationer (herunder dødsfald som følge af tromboembolisk sygdom) hos gravide patienter, der er mistænkt for dyb venetrombose (DVT), når antikoaguleringsbehandling tilbageholdes på grundlag af en negativ ultralydsundersøgelse af hele benkompressionen (helbens-CUS) ).

BAGGRUND OG BETYDNING

Diagnosen af ​​dyb venetrombose i benet er udfordrende på grund af den store variation af klinisk præsentation og manglen på følsomhed af ikke-invasive tests. Dette gælder især for gravide patienter, som er blevet udelukket fra de fleste større undersøgelser af diagnostiske strategier for DVT. Ironisk nok betragtes graviditet som en væsentlig risikofaktor for DVT, hvilket gør evidensbaseret diagnose i denne patientgruppe særlig vigtig.

En undersøgelse udført på LDS Hospital viste, at en enkelt kompressionsultralyd af hele benene sikkert kunne udelukke diagnosen for mistanke om, symptomatisk, dyb venetrombose i benet i første episode. En efterfølgende metanalyse af undersøgelser af samme teknik bekræftede dette fund, men observerede, at anvendeligheden af ​​denne strategi hos gravide patienter krævede yderligere undersøgelse, da kun 57 af de over 4.500 forsøgspersoner i den samlede metanalyse var gravide.

Derfor er der behov for bedre information om udførelsen af ​​diagnostisk test for mistænkt DVT hos gravide patienter. Hvis kompressionsultralyd af hele ben viser sig at være tilstrækkelig følsom i denne patientgruppe, vil dette være et væsentligt skridt i at forenkle den diagnostiske proces for dyb venetrombose, og vil bekræfte den diagnostiske strategi, der i øjeblikket oftest anvendes af læger på Intermountain Medical Center.

EKSPERIMENTELT DESIGN OG METODER

Design Prospektivt klinisk kohortestudie ("management study").

Patienter 268 sekventielt tilmeldte gravide patienter evalueret for mistanke om symptomatisk dyb venetrombose i benet, rapporterende til Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory. Karteknikere vil forhåndsscreene patienter for adgang til undersøgelsen med et simpelt spørgeskema. De, der opfylder screeningskriterierne, vil derefter blive interviewet af undersøgelseskoordinatoren for at bekræfte, at de opfylder inklusionskriterierne, ikke har nogen grund til udelukkelse og give informeret samtykke.

Demografiske og sygehistorieoplysninger:

Klinisk information, der er relevant for undersøgelsen, vil blive indhentet fra studiekoordinatoren efter informeret samtykke under den indledende undersøgelsessamtale. Forespørgsel til Intermountain Healthcares elektroniske sygejournal vil også blive udført ved indrejsen. Relevante oplysninger vil blive inkluderet på en standardiseret sagsrapportformular.

Informeret samtykkedokumenter, sagsbetænkningsskemaer og relevante kildedokumenter fra den elektroniske journal vil blive indhentet, lagt i en undersøgelsesmaske og opbevaret i henhold til retningslinjerne for Institutional Review Board.

Mål:

En forskningskliniker vil udføre en kort klinisk vurdering, herunder tilstrækkelig information til at beregne den venstre kliniske forudsigelsesscore, som er blevet evalueret i et tidligere studie. Patienterne vil derefter fortsætte til udførelse af kompressionsultralyd af hele ben.

Objektiv testning for venøs trombose CUS i hele ben vil blive udført på alle patienter. En standardiseret teknik vil blive brugt til CDU-undersøgelsen, som er identisk med den protokol, der anvendes klinisk af Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory.

Kompressibiliteten af ​​venerne vil blive vurderet. Resultaterne vil blive kategoriseret som normale, hvis alle afbildede venøse segmenter er fuldt komprimerbare, som unormale, hvis et ikke-komprimerbart segment er identificeret, eller som utilstrækkelige til fortolkning.

Hvis karteknologen udvikler mistanke om isoleret iliac DVT (baseret på fravær af fasisk respiratorisk flow eller fuldstændigt fravær af flow i den almindelige lårbensvene ved Doppler, men med normal kompression), vil den henvisende læge og hovedinvestigator straks blive kontaktet telefonisk. Yderligere evaluering (normalt ved en alternativ billeddannelsesmodalitet) vil blive bestilt efter den henvisende læges skøn i henhold til bedste kliniske skøn.

Tolkning vil blive udført af erfarne karkirurgiske medarbejdere i henhold til protokoller, der i øjeblikket er i brug på Intermountain Medical Center. Fundene vil blive redigeret til specifikke datafelter af den tolkende kirurg i henhold til en formular, der er genereret til dette formål, og indtastet i en sagsrapportformular.

Interobservatørvariabilitet vil blive begrænset ved at bruge a priori-kriterier for en positiv og negativ undersøgelse. Interobservatør-enigheden for denne teknik har vist sig at være høj i en tidligere undersøgelse.

Hvis resultatet af initial helbens CUS er normalt (ingen DVT identificeret), vil antikoagulering blive tilbageholdt, uanset symptomer.

Hvis resultatet af testen er unormalt (DVT identificeret), vil patienten blive henvist til den behandlende kliniker til sædvanlig behandling efter klinikerens skøn. Denne gruppe vil ikke blive fulgt for undersøgelsesresultater.

Emner, hvis resultater er klassificeret som utilstrækkelige til fortolkning, vil have logførte årsager og blive udelukket fra analyse. De vil modtage yderligere behandling efter den behandlende læges skøn.

Langtidsopfølgning Patienter med negativ helbens-CUS vil gennemgå tre måneders klinisk opfølgning, en strategi, der bruges i mange diagnostiske forsøg for DVT.2 Patienter vil blive instrueret i at vende tilbage til vores akutmodtagelse straks, hvis de har symptomer eller tegn på DVT eller lungeemboli (PE). En undersøgelseskliniker vil vurdere dem efter 3 måneder ved telefoninterview ved hjælp af et standardiseret spørgeskema.

Hvis patienter kontakter undersøgelsesteamet med symptomer, der er mistænkelige for DVT eller PE, vil de blive evalueret af en undersøgelseskliniker i tromboseklinikken (symptomer på DVT), eller henvist til akut behandling for evaluering (symptomer på PE). Deltagernes behandlende klinikere kan også frit indhente enhver medicinsk passende diagnostisk test for mistænkt DVT eller PE i opfølgningsperioden. Et brev vil blive sendt til henvisende læger, der forklarer protokollen og understreger, at enhver passende diagnostisk test for mistænkt DVT eller PE kan udføres som klinisk indiceret.

Ved opfølgningsvurderingen vil der blive taget en intervalanamnese med vægt på specifikke symptomer (herunder bensmerter, ømhed og hævelse, brystsmerter, dyspnø, hæmoptyse og synkope), indlæggelse, intervalevaluering for DVT eller PE og brug af antikoagulantia . For alle patienter, der dør, vil dødsårsagen blive fastlagt ud fra obduktion eller ved uafhængig klinisk gennemgang, hvis obduktion ikke kan opnås. Hvis en patient ved opfølgning identificerer symptomer, der er mistænkelige for DVT eller PE, som ikke tidligere er blevet klinisk evalueret, vil de blive planlagt til en personlig evaluering hos en læge i Intermountain Medical Center Tromboseklinik.

Ud over oplysninger indhentet fra patienten under opfølgningsbesøget, vil der blive udført en omfattende gennemgang af patientens Intermountain elektroniske patientjournal for at se efter beviser for diagnostisk test for dyb venetrombose eller lungeemboli eller brug af antikoagulerende medicin. Derudover modtager studiekoordinatoren i øjeblikket advarsler om alle positive diagnostiske tests for DVT og PE, der udføres i anlægget dagligt. Denne liste vil blive gennemgået for undersøgelsesdeltagere.

Resultaterne af opfølgningsvurderingen vil blive indført på en Case Report Form af undersøgelsespersonalet. Denne formular vil blive tilføjet til undersøgelsesmappen af ​​studiekoordinatoren, og oplysningerne tilføjes databasen af ​​dataindtastningsassistenten.

Undersøgelsen vil blive designet til at estimere hændelsesraten for tromboembolisk sygdom og død, der kan tilskrives tromboembolisk sygdom i den normale kohorte i løbet af den tre måneder lange opfølgningsperiode. Et nøjagtigt 95 % konfidensinterval, der udelukker en rate af VTE på 3 % eller mere, vil blive defineret som klinisk acceptabelt i overensstemmelse med tidligere forsøg med DVT-diagnose.

Undersøgelsen vil rapportere analyse af resultater både på en protokol og en intention-to-treat-basis i tilfælde af protokolovertrædelse (dvs. modtagelse af terapeutisk antikoagulering trods negativ helbens-ultralyd uden objektive beviser for en trombotisk komplikation).

I tilfælde af tilbagetrækning af deltagelse, vil berørte forsøgspersoner blive undertrykt fra analyse (dvs. analyse vil blive udført på en protokolbasis), eller i tilfælde af, at isoleret iliac DVT diagnosticeres efter mistanke fra vaskulær teknolog. Isoleret iliac DVT diagnosticeret efter yderligere billeddannelse som følge af teknologmistanke vil blive analyseret som en yderligere udfaldsvariabel, og frekvensen af ​​denne diagnose rapporteret med et tilsvarende nøjagtigt 95 % konfidensinterval. Brug af intention-to-treat-analyse kan påvirke resultaterne af undersøgelsen i tilfælde af tilbagetrukne forsøgspersoner, da de pr. definition ikke ville fuldføre den definerede opfølgningsperiode og ikke ville have en konstatering af det primære undersøgelsesresultat.

Bedømmelse af resultater Et panel af tre uafhængige læger med etableret ekspertise i venøs tromboemboli vil blive udpeget til at bedømme alle formodede hændelser af DVT eller PE, og alle diagnostiske tests for disse, der forekommer i opfølgningsperioden. Simpelt flertal vil løse tvister. Alle dødsfald vil blive dømt, om de kan tilskrives PE eller en anden årsag af den samme gruppe af dommere.

Metodologiske spørgsmål og undgåelse af bias Indtastning af fortløbende patienter i undersøgelsen vil undgå selektionsbias. For at undgå bias under den indledende testperiode har vi etableret foruddefinerede kriterier for negative og positive undersøgelser. Yderligere diagnostiske tests på patienter med negative resultater vil ikke blive foretaget, medmindre det er dikteret af nye eller progressive symptomer. Patienter med negativ helbens CUS vil ikke blive behandlet, og terapi vil blive givet til alle patienter med positive resultater.

Diagnostisk mistanke bias vil blive undgået ved objektivt at teste alle patienter, der vender tilbage under opfølgningen med symptomer eller tegn, der tyder på dyb venetrombose eller lungeemboli. Fortolkningsbias vil blive undgået ved at opnå uafhængig fortolkning af opfølgende test hos patienter med mistanke om sygdom af uafhængige bedømmere. Bedømmerne vil blive blindet over for resultaterne af den indledende ultralyd og den kohorte, som patienten tilhører. Alle dødsfald vil blive gennemgået uafhængigt. Bedømmerne vil blive blindet over for den kohorte, som patienten tilhører.

Patienthemmeligheden vil blive opretholdt ved at holde patientidentitetsloggen adskilt fra databasen, som kun vil bruge unikke numeriske identifikatorer. Fuldstændig datasporing vil blive sikret ved sammenligning af tilmeldingslog og database af uafhængig korrekturlæser.

STATISTISK ANALYSE

Beskrivende statistik for alder, vægt, højde, trimester (drægtighedsuger), symptomer ved præsentation (smerte, ømhed, varighed af symptomer), kliniske tilstande (nylig operation, nylig indlæggelse, cancer, kongestiv hjertesvigt, nylig immobilisering, cellulitis, overfladisk flebitis og familiehistorie med tromboembolisk sygdom) og venstre variable (inklusive benomkreds) vil blive beregnet for at karakterisere undersøgelsespopulationen.

Hændelsesraten for tromboemboliske komplikationer og død fra tromboembolisk sygdom vil blive beregnet for patienter med negativ helbens-CUS; både pr-protokol og ved intention-to-treat.

Hyppigheden af ​​isoleret iliac DVT påvist efter mistanke fra vaskulær teknolog vil blive rapporteret som en separat beregning med tilsvarende exct 95 % konfidensinterval

Et tosidet konfidensinterval for hændelsesraten (objektivt verificeret venøs tromboemboli) vil blive beregnet for observationskohorten ved hjælp af nøjagtige metoder. Hvis dette konfidensinterval udelukker den almindeligt accepterede tærskelhændelsesrate på 3 %, vil vi konkludere, at den diagnostiske strategi er klinisk gyldig.

Vi vil også beskrive de kliniske karakteristika af blodpropper (f.eks. venøs distribution) og andre endepunkter, når disse data er tilgængelige.

Stikprøvestørrelsen på 268 patienter, der opfylder egnethedskriterierne, blev valgt således, at et nøjagtigt 95 % konfidensinterval ville udelukke en hændelsesrate for venøs tromboemboli i observationskohorten på 3 %. Udelukkelse af en hændelsesrate på 3 % er den almindeligt accepterede standard, hvorved diagnostiske strategier anses for at være klinisk acceptable.