Teljes láb ultrahang terhes betegeknél (CLOT-3)

KÜLÖNLEGES CÉLKITŰZÉS A thromboemboliás szövődmények (beleértve a thromboemboliás betegségnek tulajdonítható halálozást is) arányának meghatározása mélyvénás trombózisra (MVT) gyanús terhes betegeknél, ha az antikoaguláns kezelést a negatív teljes láb kompressziós ultrahang vizsgálat (teljes lábú CUS) alapján el kell hagyni. ).

HÁTTÉR ÉS JELENTŐSÉG

A láb mélyvénás trombózisának diagnosztizálása kihívást jelent a klinikai megjelenés nagy változatossága és a noninvazív tesztek érzékenységének hiánya miatt. Ez különösen igaz a terhes betegekre, akiket kizártak a legtöbb jelentősebb MVT diagnosztikai stratégiákkal foglalkozó tanulmányból. Ironikus módon a terhességet a mélyvénás trombózis fő kockázati tényezőjének tekintik, így a bizonyítékokon alapuló diagnózis különösen fontos ebben a betegcsoportban.

Egy, az LDS Kórházban végzett vizsgálat megállapította, hogy egyetlen, teljes lábra kiterjedő kompressziós ultrahanggal biztonságosan kizárható a láb gyanúja, tüneti, első epizód mélyvénás trombózisa. Az ugyanezen technikával végzett vizsgálatok későbbi metaanalízise megerősítette ezt a megállapítást, de megfigyelték, hogy ennek a stratégiának a terhes betegeknél történő alkalmazhatósága további vizsgálatokat igényel, mivel az összevont metaanalízisben részt vevő több mint 4500 alany közül csak 57 volt terhes.

Ezért jobb információra van szükség a terhes betegek MVT-gyanús diagnosztikai vizsgálatának végrehajtásáról. Ha a teljes láb kompressziós ultrahangja kellően érzékenynek bizonyul ebben a betegcsoportban, ez jelentős lépés lesz a mélyvénás trombózis diagnosztikai folyamatának egyszerűsítésében, és megerősíti az Intermountain Medical Center orvosai által jelenleg leggyakrabban használt diagnosztikai stratégiát.

KÍSÉRLETI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK

Tervezés Prospektív klinikai kohorsz tanulmány ("menedzsment tanulmány").

Betegek 268 szekvenciálisan beiratkozott terhes beteget értékeltek ki a lábszár tüneti mélyvénás trombózisának gyanúja miatt, és jelentették be az Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory-nak. Az értechnikusok egy egyszerű kérdőív segítségével előszűrik a betegeket a vizsgálatba való belépéshez. A szűrési kritériumoknak megfelelő személyeket ezután a vizsgálati koordinátor meghallgatja, hogy megbizonyosodjon arról, hogy megfelelnek a felvételi kritériumoknak, nincs okuk a kizárásra, és tájékozott beleegyezésüket adják.

Demográfiai és kórtörténeti információk:

A vizsgálat szempontjából releváns klinikai információkat a vizsgálati koordinátortól kell beszerezni, miután az első vizsgálati interjú során beleegyezett. Belépéskor az Intermountain Healthcare elektronikus kórlapjának lekérdezése is megtörténik. A vonatkozó információkat egy szabványos esetjelentési űrlap tartalmazza.

A tájékozott hozzájárulási dokumentumokat, az esetjelentési űrlapokat és az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból származó releváns forrásdokumentumokat beszerzik, tanulmányi gyűjtőben helyezik el, és az Intézményi Felülvizsgálati Testület szabályzata szerint tárolják.

Méretek:

A kutató klinikus egy rövid klinikai értékelést végez, amely megfelelő információkat tartalmaz a bal oldali klinikai előrejelzési pontszám kiszámításához, amelyet egy korábbi vizsgálat során értékeltek. Ezután a betegek folytatják az egész láb kompressziós ultrahangjának elvégzését.

A vénás trombózis objektív vizsgálata A teljes láb CUS-ját minden betegen elvégezzük. A CDU vizsgálathoz szabványosított technikát alkalmaznak, amely megegyezik az Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory klinikailag használt protokolljával.

Felmérik a vénák összenyomhatóságát. Az eredmények normál kategóriába kerülnek, ha az összes leképezett vénás szegmens teljesen összenyomható, abnormálisnak, ha nem tömöríthető szegmenst azonosítanak, vagy nem megfelelőnek az értelmezéshez.

Ha a vaszkuláris technológusnál izolált iliacalis MVT gyanúja merül fel (a fázisos légzési áramlás hiánya vagy az áramlás teljes hiánya a közös combi vénában Doppler vizsgálattal, de normál kompresszió mellett), a beutaló orvost és a vizsgálatvezetőt azonnal telefonon felveszi. A további értékelést (általában alternatív képalkotó módszerrel) a beutaló orvos döntése alapján rendeli el a legjobb klinikai megítélésnek megfelelően.

A tolmácsolást tapasztalt érsebészeti személyzet végzi az Intermountain Medical Centerben jelenleg használatos protokollok szerint. A leleteket a tolmácsoló sebész az erre a célra készített űrlapnak megfelelően meghatározott adatmezőkbe írja át, és beírja az esetbejelentő űrlapra.

A megfigyelők közötti változékonyságot korlátozni fogja a pozitív és negatív vizsgálat előzetes kritériumainak alkalmazása. Egy korábbi tanulmány szerint az Interobserver egyetértése ezzel a technikával magas.

Ha a kezdeti teljes lábú CUS eredménye normális (nem azonosított MVT), az antikoaguláns kezelést a tünetektől függetlenül vissza kell tartani.

Ha a vizsgálat eredménye kóros (DVT azonosított), a pácienst a kezelő klinikushoz utalják szokásos kezelésre, a klinikus döntése alapján. Ezt a csoportot nem követjük a tanulmányi eredmények tekintetében.

Azon alanyok esetében, akiknek az eredményeit az értelmezés szempontjából nem megfelelőnek minősítették, okokat naplóznak, és kizárják őket az elemzésből. A kezelőorvos döntése szerint további kezelésben részesülnek.

Hosszú távú követés Azok a betegek, akiknél a teljes láb CUS-ja negatív, három hónapig tartó klinikai követésen esnek át. Ezt a stratégiát számos MVT diagnosztikai vizsgálatban alkalmazzák.2 A betegeket arra utasítják, hogy azonnal térjenek vissza sürgősségi osztályunkra, ha tüneteik jelentkeznek. vagy MVT vagy tüdőembólia (PE) jelei. A vizsgálati klinikus 3 hónap elteltével telefonos interjúval méri fel őket egy szabványos kérdőív segítségével.

Ha a betegek DVT-re vagy PE-re gyanús tünetekkel fordulnak a vizsgálati csoporthoz, a Thrombosis Clinic vizsgálati klinikusa kiértékeli őket (a MVT tünetei), vagy sürgősségi ellátásra utalják értékelésre (PE tünetei). A résztvevők kezelő klinikusai a követési időszakban is szabadon elvégezhetnek bármilyen orvosilag megfelelő diagnosztikai vizsgálatot MVT vagy PE gyanúja miatt. Levelet küldenek a beutaló orvosoknak, amelyben elmagyarázzák a protokollt, és hangsúlyozzák, hogy a MVT vagy PE gyanúja esetén bármilyen megfelelő diagnosztikai vizsgálat elvégezhető a klinikailag indokoltnak megfelelően.

Az utóvizsgálat során intervallum-előzményt vesznek fel, különös hangsúlyt fektetve a specifikus tünetekre (beleértve a lábfájdalmat, érzékenységet és duzzanatot, mellkasi fájdalmat, nehézlégzést, vérzést és ájulást), kórházi kezelést, MVT vagy PE időszakos értékelését és antikoagulánsok alkalmazását. . Minden meghalt beteg esetében a halál okát boncolással vagy független klinikai vizsgálattal határozzák meg, ha a boncolás nem végezhető el. Ha a beteg nyomon követése során olyan MVT-re vagy PE-re gyanús tüneteket észlel, amelyeket korábban klinikailag nem vizsgáltak meg, személyes kivizsgálásra kerül sor az Intermountain Medical Center Trombosis Clinic orvosával.

Az utóellenőrzés során a pácienstől kapott információkon túlmenően a páciens Intermountain elektronikus egészségügyi nyilvántartásának átfogó áttekintésére is sor kerül, hogy megtalálják a mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia diagnosztikai vizsgálatának bizonyítékát, vagy véralvadásgátló gyógyszerek alkalmazását. Ezenkívül a vizsgálati koordinátor jelenleg minden, az intézményben végzett pozitív MVT és PE ​​diagnosztikai tesztről kap értesítést. Ezt a listát a vizsgálat résztvevői számára felülvizsgáljuk.

A nyomon követés értékelésének eredményeit a vizsgálati személyzet egy esetjelentési űrlapon rögzíti. Ezt az űrlapot a vizsgálati koordinátor, az adatrögzítő pedig az adatbázishoz csatolja.

A vizsgálat célja a thromboemboliás megbetegedések és a thromboemboliás betegségnek tulajdonítható halálozási arány becslése a normál kohorszban a három hónapos követési időszak során. Egy pontos 95%-os konfidenciaintervallum, amely kizárja a 3%-os vagy nagyobb VTE-arányt, klinikailag elfogadhatónak minősül, a MVT diagnózisának korábbi vizsgálataival összhangban.

A tanulmány a protokollonkénti és a kezelési szándék alapján is beszámol az eredményekről a protokoll megsértése esetén (pl. terápiás véralvadásgátló kezelés a negatív teljes láb ultrahang ellenére, trombózisos szövődmény objektív bizonyítéka nélkül).

A részvétel visszavonása esetén az érintett alanyok kizárásra kerülnek az elemzésből (pl. az elemzést protokollonként kell elvégezni), vagy abban az esetben, ha izolált iliacalis DVT-t diagnosztizálnak értechnológus gyanúja alapján. A technológus gyanúja miatt további képalkotást követően diagnosztizált izolált iliacalis DVT-t további kimeneti változóként elemezzük, és ennek a diagnózisnak az arányát a megfelelő, pontos 95%-os konfidencia intervallummal jelentik. A kezelési szándék elemzése torzíthatja a vizsgálat eredményeit a visszavont alanyok esetében, mivel azok definíció szerint nem fejeznék be a meghatározott követési időszakot, és nem lennének megbizonyosodva az elsődleges vizsgálati eredményről.

Az eredmények elbírálása A vénás thromboemboliában alapos szakértelemmel rendelkező három független orvosból álló testületet neveznek ki, hogy elbírálja a DVT vagy PE gyanús eseményeit, valamint az ezekre vonatkozó összes diagnosztikai vizsgálatot, amely a követési időszakban előfordul. Az egyszerű többség megoldja a vitákat. Valamennyi halálesetet annak alapján kell elbírálni, hogy az a PE-nek vagy más oknak tulajdonítható-e, ugyanazon bírói csoport által.

Módszertani kérdések és az elfogultság elkerülése Ha egymást követő betegeket von be a vizsgálatba, elkerülhető a szelekciós torzítás. A kezdeti tesztelési időszak torzításának elkerülése érdekében előre meghatározott kritériumokat állítottunk fel a negatív és pozitív vizsgálatokhoz. A negatív eredménnyel rendelkező betegek további diagnosztikai vizsgálatára csak akkor kerül sor, ha új vagy progresszív tünetek indokolják. A negatív teljes lábú CUS-ban szenvedő betegeket nem kezelik, és minden pozitív eredménnyel rendelkező beteg terápiát kap.

A diagnosztikai gyanús torzítás elkerülhető minden olyan beteg objektív vizsgálatával, aki az utánkövetés során mélyvénás trombózisra vagy tüdőembóliára utaló tünetekkel vagy jelekkel tér vissza. Az értelmezési torzítás elkerülhető azáltal, hogy független bírálóktól független értelmezést kapnak a betegséggyanús betegek nyomon követési vizsgálatairól. A bírálók nem látják a kezdeti ultrahang eredményeit és azt a csoportot, amelyhez a beteg tartozik. Minden halálesetet függetlenül felülvizsgálnak. A bírálók nem látják azt a csoportot, amelyhez a beteg tartozik.

A betegek bizalmas kezelése úgy történik, hogy a betegazonosító naplót elkülönítik az adatbázistól, amely csak egyedi numerikus azonosítókat használ. A teljes adatkövetést a beiratkozási napló és az adatbázis független lektor általi összehasonlítása biztosítja.

STATISZTIKAI ANALÍZIS

Leíró statisztikák az életkorról, testsúlyról, magasságról, trimeszterről (terhességi hetek), a megjelenéskori tünetekről (fájdalom, érzékenység, a tünetek időtartama), klinikai állapotokról (legutóbbi műtét, közelmúltbeli kórházi kezelés, rák, pangásos szívelégtelenség, közelmúltbeli immobilizáció, cellulitisz, felületes flebitis) és a családi anamnézisben előforduló thromboemboliás betegség) és a bal oldali változókat (beleértve a lábkörfogatot is) kiszámítjuk a vizsgálati populáció jellemzésére.

A thromboemboliás szövődmények és a thromboemboliás betegség okozta halálozás eseményarányát a negatív teljes lábú CUS-ban szenvedő betegekre számítják ki; mind protokollonként, mind kezelési szándék szerint.

A vaszkuláris technológus gyanúja után észlelt izolált csípői MVT arányát külön számításként kell jelenteni, a megfelelő, 95%-os konfidencia intervallummal

Az eseményarány (objektíven igazolt vénás thromboembolia) kétoldalú konfidencia intervallumát a megfigyelési kohorszra egzakt módszerekkel számítjuk ki. Ha ez a konfidenciaintervallum kizárja az általánosan elfogadott 3%-os eseményküszöb-arányt, arra a következtetésre jutunk, hogy a diagnosztikai stratégia klinikailag érvényes.

Leírjuk a vérrögök klinikai jellemzőit is (pl. vénás eloszlás) és más végpontok, ha ezek az adatok rendelkezésre állnak.

A 268 alkalmassági kritériumnak megfelelő betegből álló mintanagyságot úgy választottuk ki, hogy egy pontos 95%-os konfidenciaintervallum kizárja a vénás thromboemboliás eseményarányt a 3%-os megfigyelési kohorszban. A 3%-os eseményarány kizárása az általánosan elfogadott szabvány, amely alapján a diagnosztikai stratégiákat klinikailag elfogadhatónak tekintik.