Ultrasonografia całych nóg u ciężarnych (CLOT-3)

CEL SZCZEGÓŁOWY Określenie częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych (w tym zgonu z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej) u pacjentek w ciąży z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich (DVT) po odstawieniu leczenia przeciwzakrzepowego na podstawie ujemnego wyniku badania ultrasonograficznego ucisku całej nogi (CUS całej nogi) ).

TŁO I ZNACZENIE

Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jest trudne ze względu na dużą zmienność obrazu klinicznego i brak czułości testów nieinwazyjnych. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentek w ciąży, które zostały wykluczone z większości głównych badań dotyczących strategii diagnostycznych DVT. Jak na ironię, ciąża jest uważana za główny czynnik ryzyka DVT, co sprawia, że ​​diagnoza oparta na dowodach jest szczególnie ważna w tej grupie pacjentów.

Badanie przeprowadzone w LDS Hospital wykazało, że pojedyncze uciskowe badanie ultrasonograficzne całej nogi może bezpiecznie wykluczyć rozpoznanie podejrzewanej, objawowej, pierwszego epizodu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Późniejsza metaanaliza badań tej samej techniki potwierdziła to odkrycie, ale zaobserwowano, że przydatność tej strategii u pacjentek w ciąży wymaga dalszych badań, ponieważ tylko 57 z ponad 4500 pacjentek w zbiorczej metaanalizie było w ciąży.

Dlatego potrzebne są lepsze informacje dotyczące wykonywania testów diagnostycznych w kierunku podejrzenia DVT u kobiet w ciąży. Jeżeli ultrasonografia uciskowa całej nogi okaże się w tej grupie pacjentów odpowiednio czuła, będzie to znaczący krok w uproszczeniu procesu diagnostycznego w kierunku zakrzepicy żył głębokich i potwierdzi strategię diagnostyczną najczęściej stosowaną obecnie przez lekarzy Intermountain Medical Center.

PROJEKT EKSPERYMENTALNY I METODY

Projekt Prospektywne kliniczne badanie kohortowe („badanie dotyczące zarządzania”).

Pacjenci 268 sekwencyjnie włączonych pacjentek w ciąży ocenianych pod kątem podejrzenia objawowej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, zgłaszających się do Laboratorium Naczyń Obwodowych Intermountain Medical Center. Technicy naczyniowi przeprowadzą wstępną selekcję pacjentów do udziału w badaniu za pomocą prostego kwestionariusza. Osoby spełniające kryteria przesiewowe zostaną następnie przesłuchane przez koordynatora badania w celu sprawdzenia, czy spełniają kryteria włączenia, nie mają powodu do wykluczenia i wyrażają świadomą zgodę.

Informacje o historii demograficznej i medycznej:

Informacje kliniczne istotne dla badania zostaną uzyskane od koordynatora badania po wyrażeniu świadomej zgody podczas wstępnego wywiadu badawczego. Przy wejściu zostanie również przeprowadzona kwerenda elektronicznej dokumentacji medycznej Intermountain Healthcare. Stosowne informacje zostaną zawarte w standardowym formularzu zgłoszenia przypadku.

Dokumenty świadomej zgody, formularze opisów przypadków i odpowiednie dokumenty źródłowe z elektronicznej dokumentacji medycznej zostaną uzyskane, umieszczone w segregatorze do badań i przechowywane zgodnie z zasadami Institutional Review Board.

Wymiary:

Klinicysta przeprowadzi krótką ocenę kliniczną, w tym odpowiednie informacje do obliczenia wyniku prognozy klinicznej LeFT, który został oceniony we wcześniejszym badaniu. Następnie pacjenci przystąpią do wykonania USG uciskowego całej nogi.

Obiektywne badanie w kierunku zakrzepicy żylnej CUS całej nogi zostanie przeprowadzone u wszystkich pacjentów. Do badania CDU zostanie zastosowana wystandaryzowana technika, która jest identyczna z protokołem stosowanym klinicznie przez Laboratorium Naczyń Obwodowych Intermountain Medical Center.

Oceniona zostanie ściśliwość żył. Wyniki zostaną sklasyfikowane jako prawidłowe, jeśli wszystkie zobrazowane segmenty żylne są w pełni ściśliwe, jako nieprawidłowe, jeśli zostanie zidentyfikowany segment nieściśliwy, lub jako nieodpowiednie do interpretacji.

Jeśli technik naczyniowy rozwinie podejrzenie izolowanej DVT biodrowej (na podstawie braku fazowego przepływu oddechowego lub całkowitego braku przepływu we wspólnej żyle udowej w badaniu dopplerowskim, ale przy normalnym ucisku), lekarz kierujący i główny badacz zostaną niezwłocznie powiadomieni telefonicznie. Dalsza ocena (zwykle za pomocą alternatywnej metody obrazowania) zostanie zlecona według uznania lekarza kierującego zgodnie z najlepszą oceną kliniczną.

Interpretacja zostanie przeprowadzona przez doświadczony personel chirurgii naczyniowej zgodnie z protokołami stosowanymi obecnie w Intermountain Medical Center. Wyniki zostaną zredagowane do określonych pól danych przez chirurga tłumacza zgodnie z wygenerowanym w tym celu formularzem i wprowadzone do formularza opisu przypadku.

Zmienność między obserwatorami zostanie ograniczona przez zastosowanie kryteriów a priori dla pozytywnego i negatywnego badania. We wcześniejszych badaniach stwierdzono, że zgodność między obserwatorami dla tej techniki jest wysoka.

Jeśli wynik początkowego CUS całej nogi jest prawidłowy (nie zidentyfikowano DVT), antykoagulacja zostanie wstrzymana, niezależnie od objawów.

Jeśli wynik badania jest nieprawidłowy (zidentyfikowana DVT), pacjent zostanie skierowany do lekarza prowadzącego w celu zwykłego postępowania według uznania lekarza. Ta grupa nie będzie obserwowana pod kątem wyników badań.

Osoby, których wyniki zostaną sklasyfikowane jako nieodpowiednie do interpretacji, będą miały zarejestrowane przyczyny i zostaną wykluczone z analizy. Otrzymają dalsze leczenie według uznania lekarza prowadzącego.

Długoterminowa obserwacja Pacjenci z ujemnym wynikiem CUS całej nogi zostaną poddani trzymiesięcznej obserwacji klinicznej, zgodnie ze strategią stosowaną w wielu badaniach diagnostycznych DVT.2 Pacjenci zostaną poinstruowani, aby natychmiast powrócili na nasz oddział ratunkowy, jeśli wystąpią u nich objawy lub objawy DVT lub zatorowości płucnej (PE). Lekarz prowadzący badanie oceni je po 3 miesiącach za pomocą wywiadu telefonicznego przy użyciu standardowego kwestionariusza.

Jeśli pacjenci zgłoszą się do zespołu badawczego z objawami podejrzanymi o zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną, zostaną zbadani przez lekarza prowadzącego badanie w klinice zakrzepicy (objawy zakrzepicy żył głębokich) lub skierowani na ostry dyżur w celu oceny (objawy zatorowości płucnej). Klinicyści prowadzący uczestników mają również swobodę uzyskania wszelkich odpowiednich z medycznego punktu widzenia badań diagnostycznych w kierunku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej w okresie obserwacji. Do lekarzy kierujących zostanie wysłane pismo wyjaśniające protokół i podkreślające, że wszelkie odpowiednie badania diagnostyczne w kierunku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej można wykonać zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Podczas oceny kontrolnej zostanie zebrany wywiad dotyczący odstępu, z naciskiem na określone objawy (w tym ból nóg, tkliwość i obrzęk, ból w klatce piersiowej, duszność, krwioplucie i omdlenia), hospitalizację, ocenę odstępu w kierunku zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych . W przypadku wszystkich pacjentów, którzy zmarli, przyczyna zgonu zostanie ustalona na podstawie sekcji zwłok lub niezależnej oceny klinicznej, jeśli nie można przeprowadzić sekcji zwłok. Jeśli podczas wizyty kontrolnej pacjent zidentyfikuje objawy podejrzane o zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną, które nie zostały wcześniej ocenione klinicznie, zostanie wyznaczony na osobistą ocenę z lekarzem w Klinice Zakrzepicy Intermountain Medical Center.

Oprócz informacji uzyskanych od pacjenta podczas wizyty kontrolnej, zostanie przeprowadzony kompleksowy przegląd elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta Intermountain w celu wyszukania dowodów badań diagnostycznych w kierunku zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej lub stosowania leków przeciwzakrzepowych. Dodatkowo koordynator badania otrzymuje codziennie powiadomienia o wszystkich dodatnich testach diagnostycznych w kierunku ZŻG i ZP wykonywanych w placówce. Ta lista zostanie zweryfikowana pod kątem uczestników badania.

Wyniki oceny uzupełniającej zostaną zapisane w formularzu opisu przypadku przez personel badawczy. Formularz ten zostanie dodany do segregatora badania przez koordynatora badania, a informacje dołączone do bazy danych przez pracownika wprowadzającego dane.

Badanie zostanie zaprojektowane w celu oszacowania częstości występowania choroby zakrzepowo-zatorowej i śmierci związanej z chorobą zakrzepowo-zatorową w normalnej kohorcie podczas trzymiesięcznego okresu obserwacji. Dokładny 95% przedział ufności, który wyklucza częstość ŻChZZ wynoszącą 3% lub więcej, zostanie zdefiniowany jako klinicznie akceptowalny, zgodnie z wcześniejszymi próbami diagnozy DVT.

Badanie przedstawi analizę wyników zarówno na podstawie protokołu, jak i zamiaru leczenia w przypadku naruszenia protokołu (tj. otrzymanie terapeutycznej antykoagulacji pomimo ujemnego badania USG całej nogi, bez obiektywnych dowodów na powikłanie zakrzepowe).

W przypadku wycofania się z udziału osoby, których to dotyczy, zostaną wykluczone z analizy (tj. analiza zostanie przeprowadzona zgodnie z protokołem) lub w przypadku rozpoznania izolowanej DVT biodrowej na podstawie podejrzenia technologa naczyniowego. Izolowana DVT biodrowa zdiagnozowana po dodatkowym badaniu obrazowym wynikającym z podejrzenia technika zostanie przeanalizowana jako dodatkowa zmienna wynikowa, a częstość tej diagnozy zostanie zgłoszona z odpowiednim dokładnym 95% przedziałem ufności. Zastosowanie analizy zamiaru leczenia mogłoby zniekształcić wyniki badania w przypadku pacjentów wycofanych, ponieważ z definicji nie ukończyliby oni określonego okresu obserwacji i nie mieliby potwierdzenia głównego wyniku badania.

Ocena wyników Powołany zostanie zespół trzech niezależnych lekarzy posiadających ugruntowaną wiedzę specjalistyczną w zakresie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w celu oceny wszystkich podejrzewanych zdarzeń związanych z zakrzepicą żył głębokich lub zatorowości płucnej oraz wszystkich badań diagnostycznych występujących w okresie obserwacji. Zwykła większość rozstrzyga spory. Wszystkie zgony zostaną rozstrzygnięte, czy można je przypisać PE, czy innej przyczynie, przez tę samą grupę sędziów.

Kwestie metodologiczne i unikanie błędu systematycznego Włączanie kolejnych pacjentów do badania pozwoli uniknąć błędu selekcji. Aby uniknąć stronniczości w początkowym okresie testowym, ustaliliśmy z góry zdefiniowane kryteria badań negatywnych i pozytywnych. Dalsze testy diagnostyczne na pacjentach z wynikiem negatywnym nie będą podejmowane, chyba że będzie to podyktowane nowymi lub postępującymi objawami. Pacjenci z ujemnym wynikiem CUS całej nogi nie będą leczeni, a wszyscy pacjenci z pozytywnym wynikiem zostaną poddani terapii.

Błędnych podejrzeń diagnostycznych można uniknąć, obiektywnie badając wszystkich pacjentów, którzy powrócą w okresie obserwacji z objawami lub oznakami sugerującymi zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną. Można uniknąć stronniczości interpretacji, uzyskując niezależną interpretację badań kontrolnych u pacjentów z podejrzeniem choroby przez niezależnych sędziów. Sędziowie będą ślepi na wyniki wstępnego USG i kohorty, do której należy pacjent. Wszystkie zgony zostaną niezależnie zweryfikowane. Sędziowie będą ślepi na kohortę, do której należy pacjent.

Poufność danych pacjenta zostanie zachowana dzięki oddzieleniu dziennika tożsamości pacjenta od bazy danych, która będzie wykorzystywać wyłącznie unikalne identyfikatory numeryczne. Pełne śledzenie danych zostanie zapewnione przez porównanie dziennika rejestracji i bazy danych przez niezależnego recenzenta.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Statystyki opisowe dotyczące wieku, masy ciała, wzrostu, trymestru ciąży (tygodnie ciąży), objawów podczas prezentacji (ból, tkliwość, czas trwania objawów), stanu klinicznego (niedawna operacja, niedawna hospitalizacja, rak, zastoinowa niewydolność serca, niedawne unieruchomienie, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie żył powierzchownych i historia choroby zakrzepowo-zatorowej w rodzinie) oraz zmienne LeFT (w tym obwód nogi) zostaną obliczone w celu scharakteryzowania badanej populacji.

Częstość zdarzeń związanych z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi i zgonami z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej zostanie obliczona dla pacjentów z ujemnym CUS całej nogi; zarówno zgodnie z protokołem, jak i zgodnie z zamiarem leczenia.

Częstość występowania izolowanej DVT biodrowej wykrytej po podejrzeniu przez technika naczyniowego zostanie przedstawiona jako osobne obliczenie z odpowiednim przedziałem ufności 95%

Dwustronny przedział ufności dla częstości zdarzeń (obiektywnie zweryfikowana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) zostanie obliczony dla kohorty obserwacyjnej za pomocą dokładnych metod. Jeśli ten przedział ufności wyklucza powszechnie akceptowaną progową częstość zdarzeń wynoszącą 3%, dojdziemy do wniosku, że strategia diagnostyczna jest klinicznie ważna.

Opiszemy również charakterystykę kliniczną zakrzepów (m.in. dystrybucja żylna) i inne punkty końcowe, jeśli dane te są dostępne.

Wielkość próby 268 pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji, została wybrana tak, aby dokładny 95% przedział ufności wykluczał częstość zdarzeń żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w kohorcie obserwacyjnej wynoszącej 3%. Wykluczenie częstości zdarzeń wynoszącej 3% jest powszechnie akceptowanym standardem, według którego strategie diagnostyczne są uznawane za klinicznie akceptowalne.